临床护理异常事件：案例分析与预防 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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吴惠平，宋晨 编

图书标签:

• 临床护理
• 异常事件
• 案例分析
• 预防
• 医疗安全
• 风险管理
• 质量改进
• 护理管理
• 不良事件
• 患者安全

出版社： 人民卫生出版社

ISBN：9787117183611

版次：1

商品编码：11417204

包装：平装

开本：32开

出版时间：2014-02-01

用纸：胶版纸

页数：733

字数：589000

正文语种：中文

内容简介

　　患者安全是医疗护理工作的重中之重。风险无处不在，在临床工作中往往一些不引人注意的、细微的环节。一些少看了一眼、少说了一句的小事，背后却隐藏着不安全，临床护理异常事件是关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象，包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。吴惠平、宋晨主编的《临床护理异常事件案例分析与预防》以国际上惯用的“临床护理异常事件”命名，就是希望以这本书唤起国内同行对潜在的、容易被忽视又非常危险的临床护理异常事件的关注。
　　《临床护理异常事件案例分析与预防》共十四章，比较系统地收集了各种类型的194个临床护理异常事件案例，并对每个案例进行系统分析，提出纠正和预防措施，旨在抛砖引玉，与业界同仁共同探讨，为防范临床护理异常事件的发生略尽绵薄之力。

作者简介

吴惠平，主任护师，现任深圳市人民医院护理部副主任、罗湖区人大代表、广东省内科护理专业委员会副主任委员、深圳高职院护理实习委员会副主任委员、《中华护理杂志》编委、《中华现代护理杂志》编委、《护理管理杂志》编委。从事临床护理工作33年，主持及参与各级课题多项。获深圳市科技进步三等奖一项；获国家实用新型专利6项；在各级杂志发表论文四十余篇，主编著作3部、副主编著作4部、参编著作5部。

宋晨，主任护师、硕士生导师，现任北京大学深圳医院内科护士长，深圳市护理学会内科专业委员会副主任委员、广东省护理学会神经内外科专业委员会常委。29年来一直扎根临床，从事临床护理、教学与科研工作，先后主持深圳市科技局立项课题3项，任副主编著作1部。

目录

第一章 概述
第一节 临床护理异常事件分类
一、单纯性临床护理失误事件
二、临床护理不良事件
三、临床过失
第二节 临床护理异常事件报告系统
一、临床护理异常事件报告系统分类
二、国外临床护理异常事件报告系统
三、国内临床护理异常事件报告系统的建立
第三节 案例分析方法
一、苏格拉底询问法
二、根本原因分析法
三、失效模式与效应分析法
四、汤普森的决策模式
五、流程图
六、鱼骨图
七、五问法

第二章 身份识别错误事件案例分析与预防
第三章 跌倒事件案例分析与预防
第四章 用药失误案例分析与预防
第五章 管道异常事件案例分析与预防
第六章 烧烫伤事件案例分析与预防
第七章 输血异常事件案例分析与预防
第八章 手术异常事件案例分析与预防
第九章 约束异常事件案例分析与预防
第十章 伤害事件案例分析与预防
第十一章 沟通不良事件案例分析与预防
第十二章 医疗设备设施异常事件案例分析与预防
第十三章 医院物理环境异常事件案例分析与预防
第十四章 其他护理异常事件案例分析与预防
附录

前言/序言

《临床护理异常事件：挑战、洞察与前瞻》 一、 引言：风险无处不在，安全至关重要 在瞬息万变的医疗护理环境中，保障患者安全始终是护理工作的核心与基石。每一次护理操作，每一次病情观察，都伴随着潜在的风险。尽管医护人员以高度的专业素养和严谨的态度投入工作，但由于人机交互的复杂性、病情的多变性以及环境的不可预测性，异常事件的发生似乎在所难免。这些异常事件，无论大小，都可能对患者造成直接或间接的伤害，给患者及其家属带来痛苦，也给护理团队和医疗机构带来沉重的打击。 本书并非简单罗列过往的护理差错，而是致力于深入剖析这些异常事件背后的深层原因，挖掘其发生的机制，并在此基础上，探索切实可行的预防策略。我们相信，对每一次异常事件的学习，都是一次宝贵的经验积累，都是一次迈向更高安全标准的重要步骤。通过对临床护理异常事件的系统性反思与前瞻性思考，我们可以更好地理解挑战，掌握洞察，并最终构建一个更加安全、高效、人性化的护理服务体系。 二、 异常事件的定义与分类：理解问题的本质 在展开深入分析之前，明确“临床护理异常事件”的内涵至关重要。我们将其定义为：在护理过程中，任何未能达到预期结果，可能导致或已经导致患者受到伤害（包括身体、心理、社会层面）的非预期性事件。这一定义强调了“非预期性”和“潜在或实际伤害”这两个关键要素。 为了更清晰地认识这类事件，我们对其进行初步分类： 1. 药物相关异常事件： 这是临床护理中最常见的异常事件类别之一。它涵盖了从药物的处方、调配、发放、给药途径、剂量、时间、患者识别、药物相互作用、药物过敏反应等各个环节可能出现的错误。例如，给药剂量的错误、给药途径的混淆（如静脉注射误作肌肉注射）、未按时给药、未识别患者身份而给错药、未监测药物不良反应等，都属于此类。 2. 跌倒与坠床事件： 患者跌倒或从床上坠落，轻则导致皮肤擦伤，重则可能引起骨折、颅脑损伤等严重后果。这类事件的发生常与患者自身的病情（如眩晕、虚弱、意识不清）、环境因素（如地面湿滑、床栏未升起、照明不足）、以及护理干预的不足（如未进行跌倒风险评估、未提供必要的辅助）有关。 3. 压疮（褥疮）发生与加重： 长期卧床、活动受限的患者，若护理不当，皮肤长期受压、摩擦或剪切力作用，容易发生压疮。压疮不仅影响患者的舒适度，增加感染风险，还可能导致病情复杂化，延长住院时间，甚至危及生命。 4. 感染相关事件： 包括中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）等。这些感染的发生往往与导管维护不当、无菌操作违规、患者免疫力低下、以及环境污染等因素相关。 5. 技术操作失误： 涉及各种医疗器械的使用、侵入性操作（如穿刺、换药、引流管护理）过程中的技术不熟练、操作步骤错误、无菌意识薄弱等。例如，误拔导管、静脉输液时针头脱出、伤口换药时污染等。 6. 患者身份识别错误： 在给药、输血、手术、转移等关键环节，未能准确识别患者，可能导致错误的治疗或操作，后果严重。 7. 信息沟通与记录不当： 医护人员之间、医护与患者之间、医护与家属之间沟通不畅，或护理记录不准确、不及时、不完整，可能导致信息传递的遗漏或误解，从而影响后续的诊疗和护理决策。 8. 设备与技术故障： 医疗设备的老化、损坏、使用不当，或新技术应用初期培训不足，都可能导致设备故障，影响护理效果，甚至引发安全事件。 理解这些分类，有助于我们更有针对性地识别、报告和分析异常事件，为后续的深入探讨奠定基础。 三、 异常事件的根源：多维度探索 异常事件的发生绝非单一因素所致，而是多种复杂因素相互作用的结果。本书将从以下几个维度深入剖析其根源： 1. 个体因素： 知识与技能不足： 护理人员在特定领域的知识更新滞后，操作技能不够熟练，对某些并发症的识别和处理能力不足。 态度与意识问题： 责任心不强、工作疏忽、安全意识淡薄、急躁情绪、疲劳作业等，都可能导致错误发生。 沟通与协作能力： 缺乏有效的沟通技巧，团队协作意识不强，信息分享不及时，导致误解和脱节。 情绪与压力管理： 长期高压工作环境下的情绪波动、心理压力过大，可能影响判断力和操作的准确性。 2. 环境因素： 工作负荷过重： 护理人员数量不足，导致工作量饱和，难以保证每位患者都能得到充分的关注和细致的护理。 工作流程与制度缺陷： 现有工作流程存在不合理之处，规章制度不健全或执行不到位，缺乏有效的风险预警和控制机制。 工作场所设计与布局： 空间狭小、照明不足、物品摆放混乱、标识不清等，都可能增加操作难度和出错几率。 缺乏必要的资源与工具： 缺乏充足的耗材、标准化的设备、先进的信息系统等，都可能影响护理质量和安全。 文化与组织因素： 医院整体的安全文化建设不足，对异常事件的报告和学习机制不完善，存在“隐瞒文化”或“指责文化”，阻碍了经验的分享和改进。 3. 系统因素： 培训与教育体系： 培训内容陈旧，缺乏持续性，未能有效传达最新的安全理念和技术规范。 技术与设备： 医疗技术的快速发展要求护理人员不断学习，老旧的设备可能存在安全隐患，新的技术应用需要充分的培训和验证。 信息系统： 电子病历系统、医嘱系统等信息化的应用，若设计不合理，易产生误导；信息孤岛现象，导致信息传递不畅。 监督与评估机制： 质量控制和安全评估体系不够完善，未能及时发现和纠正潜在的风险点。 四、 深度剖析：精选案例研究 本书将精选若干具有代表性的临床护理异常事件案例，进行深度剖析。这些案例涵盖了前文提到的各类异常事件，并力求从多个角度进行解读： 事件过程回顾： 详细描述事件发生的时间、地点、涉及人员、具体经过。 直接原因分析： 识别导致事件发生的直接触发因素。 根本原因分析（Root Cause Analysis - RCA）： 运用系统的分析方法，层层深入，探究导致事件发生的深层原因，包括个体、环境、系统等层面的问题。 不良后果评估： 详细评估事件对患者造成的身体、心理、经济等方面的伤害，以及对护理团队、医院造成的负面影响。 教训与启示： 从案例中提炼出具体的教训，为今后的护理工作提供指导。 我们相信，通过对真实案例的细致解读，读者能够更直观地理解异常事件的发生规律，并在未来的工作中形成更强的风险意识。 五、 预防与改进：构建安全的护理体系 认识问题是解决问题的第一步，而本书的重中之重，在于提出切实可行的预防与改进策略，构建一个安全、持续改进的护理体系。 1. 强化个体能力建设： 持续专业教育与培训： 建立健全持续的教育体系，定期更新知识和技能，重点加强高风险操作、新技术的培训，以及对常见异常事件的风险识别和应对。 技能考核与反馈： 实施严格的技能考核，提供建设性的反馈，帮助护理人员不断提升操作水平。 安全意识培养： 将安全意识融入日常护理工作中，通过案例讨论、安全演练等方式，提高全员的安全责任感。 心理支持与压力疏导： 关注护理人员的身心健康，提供必要的心理支持和压力疏导机制，减少因疲劳和压力导致的操作失误。 2. 优化工作流程与环境： 标准化操作规程（SOP）： 制定并严格执行各类护理操作的标准化规程，减少因流程不当或执行随意性导致的风险。 风险评估与预警： 建立完善的患者跌倒、压疮、感染等风险评估体系，并根据评估结果制定个体化护理计划。 工作负荷管理： 合理配置人力资源，优化排班，确保护理人员有足够的精力投入工作。 环境安全管理： 定期检查工作环境，消除安全隐患，如地面防滑、照明充足、标识清晰，优化病房布局，提供必要的辅助设备。 建立安全报告系统： 鼓励护理人员积极报告任何异常事件，不带惩罚性地收集信息，为分析和改进提供依据。 3. 完善系统管理与支持： 建立强大的安全文化： 医院管理层要高度重视护理安全，营造积极的安全氛围，鼓励开放的沟通和坦诚的反思。 多部门协作： 加强护理部门与药剂科、检验科、信息科、设备科等部门的协作，形成安全合力。 技术与设备管理： 建立完善的医疗设备维护、检查和更新机制，确保设备安全可靠。 信息系统优化： 优化电子病历和医嘱系统，增加安全提示功能，确保信息传递的准确性。 持续质量改进（CQI）： 将异常事件的分析和改进纳入持续质量改进的循环，形成“报告-分析-改进-评估”的良性机制。 六、 未来展望：面向主动与智能的护理安全 随着医疗技术的不断发展和信息化的深入应用，护理安全领域也将迎来新的挑战和机遇。本书的最后部分将着眼于未来，探讨： 主动安全管理： 从被动应对到主动预测和干预，如何利用大数据分析、人工智能等技术，识别潜在风险，提前进行干预。 人为因素工程在护理中的应用： 如何借鉴航空、核工业等领域的经验，优化人机交互设计，减少人为失误。 患者参与式安全： 如何更好地鼓励患者及其家属参与到护理安全中来，共同构建安全的医疗环境。 跨文化与跨专业协作的护理安全： 在日益多元化的医疗环境中，如何实现有效的跨文化、跨专业护理安全协作。 七、 结语 临床护理异常事件，是护理工作中的一道特殊风景线。它并非意味着失败，而是对我们不断反思、持续学习、追求卓越的宝贵鞭策。本书的出版，旨在为每一位护理同仁提供一个深入学习、独立思考的平台，共同探讨如何将每一次的“意外”转化为改进的契机，如何通过科学的管理和精湛的技术，构建一个更加坚固的患者安全屏障。我们期待，本书的价值能体现在每一次对潜在风险的敏锐捕捉，每一次对操作细节的严谨把控，以及最终，患者在安心与信任中的康复。

评分☆☆☆☆☆

我对这本书的整体感觉是非常震撼和受启发的。作为一名新晋的护理管理者，我一直深感责任重大，也时刻担心团队在工作中会因为疏忽而出现任何意外。这本书的出现，简直如同及时雨。它不仅仅是一本“事后诸葛亮”的总结，更是一本“事前预警”的宝典。书中精心挑选的案例，涵盖了内科、外科、急诊、ICU等多个临床科室，极大地拓宽了我的视野。我惊讶于那些看似平常的细节，竟然能引发如此严重的后果。书中的分析方法非常系统，从事件的发生、发展到最终的结果，再到事后的反思与改进，逻辑清晰，条理分明。我尤其欣赏书中关于“沟通不良”和“信息传递不畅”作为重要诱因的论述，这让我开始重新审视团队内部的沟通机制。同时，书中提出的各项预防策略，无论是技术层面的，还是管理层面的，都具有很强的可操作性，为我制定更完善的科室安全管理制度提供了重要的参考依据。我迫不及待地想将这本书的内容在科室内部进行推广，让每一位团队成员都能从中受益。

评分☆☆☆☆☆

这本书简直是我护理生涯中的“救命稻草”！作为一名在临床一线摸爬滚打多年的护士，我见过太多因为各种原因发生的护理异常事件，那种心痛、自责和无力感至今仍让我耿耿于怀。这本书的出现，仿佛为我打开了一扇新的大门。它没有泛泛而谈，而是通过一个个鲜活的案例，深入剖析了事件发生的深层原因，从患者个体因素、医护人员操作失误，到环境安全隐患、管理体系漏洞，可谓是面面俱到。读这些案例时，我常常会联想到自己曾经经历过的类似情况，仿佛看到了过去自己身影的影子，既感到共鸣，又学到了宝贵的经验。最重要的是，书中提供的预防措施非常具体、可操作，让我知道在今后的工作中，哪些环节需要特别注意，哪些流程需要优化，哪些沟通需要加强。这不仅仅是一本书，更像是一位经验丰富的导师，手把手地教我如何规避风险，守护患者安全。我迫不及待地想将书中的知识应用到我的日常工作中，让每一个班次都更加安心、更加专业。

评分☆☆☆☆☆

这是一本值得反复研读的“工具书”。作为一名在临床工作多年的资深护士，我对护理中的各种风险和挑战都有着深刻的体会。这本书以其独特的案例分析模式，为我提供了一个极佳的学习和反思平台。每一个案例的呈现，都充满了现场感，让我仿佛身临其境，能够清晰地感受到当时的情境和压力。书中的分析角度非常多维，既有微观的个人操作，也有宏观的制度体系，让我能够全面地审视护理异常事件的发生机制。我尤其欣赏书中关于“认知负荷”和“疲劳管理”在预防事件发生中的作用的论述，这对于我们这些长期在高强度下工作的医护人员来说，具有非常重要的现实意义。更让我惊喜的是，书中提出的预防措施，不仅考虑到了问题的发生，更着眼于问题的消弭，具有很强的前瞻性和系统性。我将会把这本书作为我日常工作中的重要参考，不断汲取其中的智慧，提升自己的专业素养，为患者提供更安全、更优质的护理服务。

评分☆☆☆☆☆

说实话，我最初拿到这本书的时候，并没有抱太大的期望。毕竟，市面上关于护理的书籍琳琅满目，很多都充斥着理论的空洞和概念的堆砌。然而，《临床护理异常事件：案例分析与预防》这本书却给了我一个巨大的惊喜。它以一种非常接地气的方式，将复杂的护理异常事件抽丝剥茧地展现在读者面前。那些案例，并非是遥不可及的“大事故”，而是我们每天都可能遇到的、看似微不足道却可能引发严重后果的小插曲。书中对每一个案例的分析都非常透彻，不仅仅停留在现象层面，而是深入挖掘了导致事件发生的根本原因，让我看到了问题背后隐藏的逻辑。更值得称赞的是，书中提出的预防措施，不是生硬的条文，而是基于实践经验的智慧结晶，充满了前瞻性和指导性。我特别喜欢书中关于“主动安全文化”的探讨，它让我意识到，仅仅依靠个人的小心谨慎是不够的，建立一个全员参与、积极主动的安全体系才是根本。这本书无疑为我提供了一个全新的视角，让我更加深刻地理解了护理工作的复杂性和重要性。

评分☆☆☆☆☆

坦白说，我在阅读这本书之前，对“护理异常事件”这个概念并没有一个特别清晰和深刻的认识。总觉得那是发生在别人身上的不幸，离自己很遥远。但这本书彻底颠覆了我的认知。它用极其真实且不加掩饰的案例，将那些曾经在黑暗中潜藏的风险暴露在了阳光下。每一个案例都像一面镜子，映照出护理工作中可能存在的各种盲点和漏洞。书中对每一个细节的捕捉和分析都令人叹为观止，从患者的病情变化，到医护人员的疲劳程度，再到设备的老化情况，仿佛没有什么是被忽略的。我被书中那种严谨细致的科学态度所折服，也对作者能够如此深入地洞察问题根源而感到由衷的敬佩。更让我印象深刻的是，书中不仅仅是列举问题，更重要的是提供了切实可行的解决方案。这些解决方案并非空穴来风，而是经过实践检验的、具有说服力的。读完这本书，我感觉自己对护理工作的理解上升到了一个新的高度，也更加坚定了守护患者安全的决心。

评分☆☆☆☆☆

很值的拥有，真的，很是用，

评分☆☆☆☆☆

希望有所帮助

评分☆☆☆☆☆

不错！

评分☆☆☆☆☆

好。

评分☆☆☆☆☆

非常实用正版

评分☆☆☆☆☆

买错了哈哈，正品没问题

评分☆☆☆☆☆

值得一看的一本书！不错！推荐

评分☆☆☆☆☆

很不错，第三次帮同事购买，对临床工作帮助大

评分☆☆☆☆☆

不错…。。。。。。。。。。。。。