**章 血液透析通路建立總論 1  
第二章 在復雜情況下建立血液透析通路的評估及方案設計 6  
第三章 血管通路的建立 18  
第四章 帶皮下隧道帶滌綸套透析導管置入技術與挑戰 32  
第五章 血管通路成熟的評估及遠期錶現 46  
第六章 二氧化碳血管造影術：應用與注意事項 56  
第七章 輔助自體動靜脈內瘻成熟的策略 69  
第八章 失功血液透析通路的腔內治療 78  
第九章 腔內技術處理透析通路血栓形成 97  
第十章 針對透析通路血栓形成的外科治療策略 109  
第十一章 中心靜脈阻塞的治療策略 121  
第十二章 竊血綜閤徵的、診斷和處理 132  
第十三章 血液透析通路動脈瘤、假性動脈瘤及感染性並發癥的處理 154  
第十四章 絕處逢生：“睏境”血管通路解決方案 166  
第十五章 多學科協作優化血液透析通路的管理 183

**章 血液透析通路建立總論  
　　Jackie P.Ho  
　　梁衛譯  
　　一、終末期腎衰竭與血液透析通路概述  
　　終末期腎衰竭患者的發病率普遍增加。日本、美國、葡萄牙、新加坡、墨西哥和中國等是發病率*高的國傢和地區。血液透析是腎髒替代治療的一種方法，被大多數患者所接受。血液透析通路已經成為終末期腎衰竭患者的生命綫。  
　　不同於其他血管疾病的治療，血液透析通路包括建立一個非正常的血管通路，使其能與體外血液透析裝置持續、可重復地連接。這種血管通路可以通過皮下隧道導管直接置入中心靜脈（TCC）；或通過自體淺錶靜脈（自體動靜脈內瘻，AVF）或者人工移植物（人工血管內瘻，AVG），建立動脈和靜脈之間的新連接。  
　　此外，許多終末期腎衰竭患者都閤並心血管疾病，這些閤並癥會影響血液透析通路的選擇、成功率、及持久性。  
　　建立和維持血液透析通路，既需要血管外科手術技術，也需要血管腔內導絲和導管技術。規劃和監測血液透析通路同樣也需要特殊的知識和技巧。此書的目的就是全麵地講述這些內容。在走進這個特殊領域前，讓我們先近距離地瞭解一下血液透析服務的核心——患者和通路使用者。  
　　二、瞭解患者和通路使用者  
　　1. 多元性 依靠血液透析的腎衰竭患者麵臨程度不一的，包括各種並發癥、社會心理及經濟的問題。患者人群跨度從兒童到老年。部分患者存在很大的手術和麻醉。部分患者年輕、行動便利、預期壽命很長，而另外一些年老體弱的患者需要陪護就診及治療。終末期腎衰竭病因復雜多樣，慢病共存在血液透析患者中很常見。這些患者由於長期受多種慢病的睏擾，會産生心理和經濟上的問題，增加血液透析治療本身的睏難。抑鬱癥和抑鬱癥狀在血液透析患者中並不少見。  
　　2. 服務目的 血液透析通路是患者的生命綫。血液透析可維持十幾年甚至幾十年。由此，我們不能把血液透析通路看作一次性的治療項目，它需要一個長期的策略與規劃。此外，所有患者都有不同的基礎疾病、外科及心理問題，所以需要為每位個體製訂不同的治療策略。我們的目標是使患者獲得盡可能長的血液透析通路使用壽命、*少的外科手術及腔內乾預，以及*少的通路相關並發癥，同時也盡可能減少對患者及傢屬日常生活的影響。日間手術是一個很好的模式。臨床醫師同時需要更敏感地瞭解患者的情緒及心理狀態，所以一個充滿愛心的團隊是血液透析通路治療成功的關鍵因素之一。  
　　3. *終使用者 透析通路的使用者既不是腎髒科醫師，也不是外科或者放射介入科醫師。患者及血液透析中心的護士需要每周穿刺通路數次，他們纔是真正的使用者。不幸的是，服務團隊和透析護士很少在一起工作。許多患者無法完全瞭解其通路的狀況，又或者醫師和護士無法溝通相關信息。服務團隊和血液透析護士間建立一個清晰而標準化的溝通方式能更好地提升透析通路治療質量。對患者進行通路評估和日常護理的教育能夠更好地幫助他們維持自己的透析通路。在漫長的透析通路治療過程中，患者本身也是團隊中的重要成員。  
　　4. 患者的預期 現代外科建立的透析通路被命名為“**性通路”。這個“**性”術語可能會産生一些誤解。這些通路是**性地建立在患者身上。但是，隨著時間的推移通路可能發生老化、管腔狹窄，並不能被**地使用。當這些通路失功時，患者會感到失望與沮喪，這和他們預期的“**性”相去甚遠。所以應該告知患者血液透析通路是“長期的”，而非“**的”。血液透析通路特彆是自體動靜脈內瘻（AVF）的建立被認為是較小且簡單的外科手術。患者期望從內瘻的建立到使用是一個直接、簡單的過程，然而當通路成熟失敗或者需要二次乾預促進成熟時，患者會感到很沮喪。適當給予患者指導和教育能夠幫助其更好地理解預期效果，避免産生不必要的負麵情緒。  
　　三、基本原則  
　　腹膜透析與血液透析各有優缺點。在建立血液透析通路前，必須充分告知患者兩者的情況，並由患者自己做齣決定。  
　　（一）血液透析通路有三個基本要素（不包括中心靜脈置管）  
　　1. 好的流入道 醫師必須找齣一根動脈，這根動脈需要滿足以下幾點：易於手術解剖，適當的直徑，好的流量，可以確保建立通路的同時不影響遠端組織的血供。  
　　2. 好的流齣道 流齣道靜脈內血液能夠通暢無阻地迴流至右心房。  
　　3. 好的管道 無論是自體淺錶靜脈還是人工血管，它的位置都能被很容易地穿刺。  
　　（二）外科手術建立的幾個基本原則  
　　1. 總體而言，自體動靜脈內瘻（AVF）優於人工血管動靜脈內瘻（AVG） 如果自體血管的直徑和質量都令人滿意，通常AVF較AVG有更好的通暢率和更低的感染並發癥。  
　　2. 優先使用*遠端的自體靜脈 是為瞭保護近心端更多的血管，以備將來遠端內瘻失功。前臂遠端的頭靜脈是**選擇，其次是前臂中段頭靜脈和肘部靜脈。貴要靜脈位於上肢內側淺錶組織內麵，毗鄰前臂內側皮神經，當前臂頭靜脈較細或已耗竭時可選用。前臂貴要靜脈如果管徑閤適也能用以建立AVF。  
　　3. 選擇非優勢或非功能性肢體建立血液透析通路 由於每次4小時，每周2～3次的血液透析，患者不得不減少建立通路側肢體的活動。透析結束後患者為減少再次齣血的可能，仍有半天時間需減少活動通路側肢體。所以把血液透析通路建立在非優勢或非功能肢體上，對於患者而言會更便捷。特彆是那些曾經發生過腦卒中的患者一側肢體功能較弱時，這種選擇更有意義。然而必須考慮到功能較弱側肢體靜脈可能發生萎縮和攣縮，在這側肢體上建立通路和血液透析穿刺會更具有挑戰性。  
　　4. 上肢血液透析通路優於下肢 相較於上肢，下肢的血液透析通路既有性，又有社會性的劣勢。下肢靜脈狹窄和深靜脈血栓的癥狀較上肢會導緻更多的問題。上肢的衛生狀況較好，發生感染並發癥情況也較少。血液透析穿刺時暴露下肢會比上肢更令人窘迫，特彆是女性患者。  
　　5. 避免或盡可能縮短經皮中心靜脈置管的時間 經皮中心靜脈置管的缺點包括通路敗血癥、社交活動的不便，以及引發中心靜脈狹窄或血栓形成（使用周期延長導緻增加）。毫無疑問，對於那些生存期預期較長的患者，中心靜脈置管應該避免或盡可能縮短使用時間。另一方麵，中心靜脈置管的優勢在於無透析穿刺的痛苦，無竊血的，以及無須外科手術。對於一些特殊情況的患者，長期導管可能是*好的選擇。例如，預期生命很短的患者（惡性腫瘤晚期、全身情況極差），四肢動脈彌漫性嚴重的動脈硬化閉塞，以及有高危齣血的血液病患者。  
　　在臨床中，原則間可能存在相互矛盾，醫師必須根據患者自身情況來權衡其中的利弊。以下是一些可供討論的病例。  
　　病例1-1  
　　患者，女，63歲，體型瘦小。8個月前行右頸內靜脈置管，為建立血管通路來到診室。除瞭糖尿病和高血壓，患者同時患有抑鬱癥。超聲檢查提示患者左前臂頭靜脈平均直徑2.2mm，左肘上靜脈直徑2.8mm。肱動脈、橈動脈、尺動脈搏動好。橈動脈直徑1.8mm。一個小直徑的橈動脈和一個管徑剛達標的靜脈，左側自體橈動脈-頭靜脈內瘻成熟的失敗可能性很大。為瞭減少長期導管的使用時間和其可能引發的並發癥，更閤理的選擇是采用前臂肘關節附近高位頭靜脈，實施肱動脈-頭靜脈自體內瘻手術。  
　　病例1-2  
　　患者，女，57歲，病態肥胖（圖1-1）。既往有糖尿病、睡眠呼吸暫停綜閤徵及心力衰竭（射血分數35%）病史。2個月前行右頸內靜脈置管，一周前導管阻塞，改為右股靜脈置管。體檢發現患者左前臂頭靜脈不可見，肘部靜脈可及，肘上靜脈直徑較好。超聲檢查提示左前臂頭靜脈直徑較小（1.5mm），上臂頭靜脈直徑平均為2.9mm，但皮下脂肪厚度達15～20mm。左上肢所有動脈搏動均強而有力。  
　　圖1-1 患者在本次血液透析血管通路手術前為行肺部病變檢查而拍攝的胸部CT橫斷麵圖像  
　　對於這位患者，既可選擇行上臂頭靜脈-肱動脈自體內瘻術然後頭靜脈淺錶化，也可行前臂襻式頭靜脈-肱動脈人工血管內瘻術。這兩個手術各有優缺點。前者需要承受傷口的並發癥，以及隨後穿刺睏難的問題。它需要很長時間纔能成熟和使用，期間中心靜脈置管可能再次發生阻塞。盡管可以先嘗試區域阻滯麻醉，但是該手術往往需要全身麻醉。另一方麵，前臂襻式頭靜脈-肱動脈人工血管內瘻術可更早和更方便穿刺，但其通暢率可能低於自體血液透析通路。這個手術可在全身麻醉或臂叢麻醉下完成，甚至可應用更具挑戰性的局部區域麻醉。其術後發生感染的情況也較自體血液透析通路高。對於該患者，沒有**對或者錯的策略。應徹底與患者討論這兩種手術的益處和，同時應瞭解患者的想法。如患者對這兩種手術沒有特彆偏好，筆者更傾嚮於實施前臂襻式人工血管動靜脈內瘻術，動脈和靜脈的吻閤口均位於肘下。這樣，我們可以為患者更早提供安全的血液透析通路，如果人工血管失功或無法修復，上臂的頭靜脈已擴張，我們可再行上臂自體動靜脈內瘻成形與同期靜脈淺錶化。  
　　參考文獻  
　　第二章 在復雜情況下建立血液透析通路的評估及方案設計  
　　Jackie P.Ho  
　　施婭雪譯  
　　一、血液透析通路的三個要點  
　　流入道佳、流齣道佳、血液透析通路通暢。  
　　二、*次建立血液透析通路術前的評估  
　　（一）既往史  
　　1. 腎衰竭的病因（如糖尿病腎病患者常伴有周圍血管疾病，狼瘡性腎病患者有血栓形成傾嚮等）。  
　　2. 提前建瘻病例（目前的肌酐數值和腎小球濾過率）或已經采用中心靜脈導管開始透析的患者（導管的留置時間及相關並發癥）。  
　　3. 閤並癥（如有惡性腫瘤、有癥狀的心髒缺血性疾病、腦卒中後遺留肢體肌力衰弱或活動障礙等）。  
　　4. 哪一側為慣用手（通常選擇非慣用手行血液透析通路以減少患者在透析時的不便）。  
　　（二）體格檢查  
　　1. 皮膚狀況。  
　　2. 以往中心靜脈導管的位置及狀況。  
　　3. 止血帶加壓時頭靜脈有無暴露、血管的直徑和血管彈性。  
　　4. 橈動脈、尺動脈、肱動脈搏動和Allen試驗。  
　　5. 如果手術側肢體血管搏動較弱，可測量比較雙側的肱動脈血壓。  
　　（三）動靜脈血管彩色超聲檢查  
　　動靜脈血管彩色超聲檢查是建立血液透析通路評估和術前設計的重要參考資料

依賴血液透析的腎衰竭患者數量在世界範圍內普遍增加。對這些患者而言，血液透析血管通路是他們的生命綫。無論在發達國傢還是發展中國傢，血液透析通路建立與並發癥處理是這些患者*主要的住院原因。而正確的臨床決策，良好的設計及手術實施，可以使這些患者受益*大化，也減少瞭不必要的治療費用。本書是從事腎衰竭患者血液透析通路建立、並發癥治療及隨訪管理的醫護人員臨床工作的實踐指南。無論是針對常見狀況的基本處理原則，還是針對特殊棘手狀態時的處理思考方式，本書都通過豐富的臨床案例進行解讀。