护理文书书写规范及管理规定 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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湖南省卫生厅 编

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• 护理文书
• 医疗文书
• 书写规范
• 管理规定
• 医疗管理
• 护理管理
• 临床护理
• 医疗质量
• 医院管理
• 标准化文书

出版社： 湖南科学技术出版社

ISBN：9787535739056

版次：1

商品编码：10018552

包装：平装

开本：16开

出版时间：2008-03-01

用纸：胶版纸

页数：125

字数：200000

正文语种：中文

内容简介

　　为进一步规范我省医疗机构护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，湖南省卫生厅组织专家历时1年，经过反复征求意见、讨论和修改，制定了《护理文书书写规范及管理规定》（以下简称《规定》）。
　　该《规定》包括入院告知书、入院患者护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科的记理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等，努力做到融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

目录

第一章 基本原则和相关依据
第二章 护理文书书写基本要求
第三章 护理文书表格及书写要求
第一节 入院告知书书写要求
附件1：入院告知书
附件2：精神疾病患者入院告知书

第二节 入院患者护理评估书写要求
附件1：入院患者护量评估
附件2：入院患者护理评估（中医）
附件3：精神疾病患者入院护理评估

第三节 三测单书写要求
附件1：三测单
附件2：三测单样表

第四节 临时医嘱单书写要求
附件1：临时医嘱单
附件2：临时医嘱单样表

第五节 长期医嘱单书写要求
附件1：长期医嘱单（序号式）
附件2：长期医嘱单（无序号式）
附件3：长期医嘱单样表

第六节 长期医嘱执行单书写要求
附件1：长期医嘱执行单（序号式）
附件2：长期医嘱执行单（表格式）
附件3：长期医嘱执行单（粘贴式）
附件4：执行卡（一）
附件5：执行卡（二）

第七节 手术护理记录书写要求
附件1：手术护理记录
……
第四章 护理文书管理规定
〔附〕 相关文件汇编

精彩书摘

　　第一章　基本原则和相关依据
　　2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，按照下列基本原则和相关依据，制定护理文书书写规范及管理规定。
　　一、基本原则
　　1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
　　2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
　　3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
　　4.有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
　　5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
　　6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，预防护理差错事故及纠纷发生。
　　二、相关依据
　　1.《医疗事故下理条例》及其配套文件。
　　2.《全国医院工作条例》。
　　3.《湖南省医护理管理与工作质量评分标准》。
　　4.卫生部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。
　　5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式的管理要求。
　　第二章　护理文书书写基本要求
　　1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等。根据《医疗事故下理条例》规定，三测单、医嘱单、护理记录属于患者复印或复制资料的范围。

前言/序言

《医患沟通艺术与技巧》 本书旨在深入探讨医患沟通这一复杂而至关重要的领域，为广大医务工作者提供一套系统、实用的沟通理论与实践指南。在医疗过程中，医患关系的和谐与否，直接影响着诊疗效果、患者满意度以及医患双方的信任基础。本书将医患沟通置于现代医疗服务体系的核心位置，力求从多维度、深层次剖析其内涵与外延。 核心内容概述： 本书共分为八个章节，内容涵盖医患沟通的理论基础、技巧应用、特殊情境应对、伦理考量、以及如何构建积极的医患关系等方方面面。 第一章：医患沟通的理论基石 本章将深入阐述医患沟通的定义、目的、基本原则以及影响因素。我们将追溯医患关系的历史演变，探讨不同文化背景下医患沟通的差异，并引入沟通模型（如线性模型、交互模型）来解析沟通的本质。同时，本章也将强调同理心、尊重、真诚、清晰和积极倾听在有效沟通中的核心作用，为后续的技巧应用奠定坚实的理论基础。 第二章：有效医患沟通的核心技巧 本章聚焦于医患沟通的实际操作层面，详细介绍各种行之有效的沟通技巧。我们将讲解： 提问的艺术： 如何运用开放式和封闭式问题，以及引导性问题的恰当使用，以获取准确的信息和引导对话方向。 倾听的智慧： 区分主动倾听与被动倾听，掌握身体语言的解读与运用，以及如何通过点头、眼神交流、适时回应等方式表达关注。 表达的 clarity： 如何用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案和注意事项，避免使用过多的医学术语，确保患者的理解。 非语言沟通的重要性： 肢体语言、面部表情、语调语速的微妙之处，以及它们如何影响信息的传递和患者的情感反应。 给予和接受反馈： 如何建设性地给予反馈，以及如何理解和回应患者的反馈，从而促进双向沟通。 第三章：病情告知与治疗方案解释 本章专注于医疗信息传递的细节，教会医务人员如何准确、全面且富有同情心地告知患者病情。我们将讨论： 如何循序渐进地告知坏消息： 制定策略，考虑患者的心理承受能力，逐步引入信息。 解释诊断的科学性： 清晰地阐述检查结果，解释疾病的成因、发展过程和可能的预后。 方案的个性化选择： 详细介绍不同的治疗方案，包括其疗效、风险、副作用、所需时间和费用，帮助患者做出知情选择。 解答患者疑虑： 鼓励患者提问，耐心、细致地解答所有疑问，消除患者的恐惧和不安。 关于预后的沟通： 如何在不造成过度悲观或不切实际的希望的前提下，坦诚地讨论疾病的长期预后。 第四章：特殊情境下的医患沟通 医疗实践中，医务人员常会遇到各种复杂且极具挑战性的沟通场景。本章将针对这些特殊情况提供应对策略： 与恐惧、焦虑患者的沟通： 运用安抚技巧，提供心理支持，逐步建立信任。 与愤怒、指责患者的沟通： 保持冷静，承认其情绪，寻找问题的根源，并提出解决方案。 与沉默寡言、沟通障碍患者的沟通： 运用耐心和非语言线索，设法理解其需求。 与语言不通、文化背景不同的患者沟通： 借助翻译工具和跨文化理解，确保信息准确传递。 与家属的沟通： 明确沟通的边界，尊重家属的关切，并与其建立合作关系。 危急时刻的沟通： 如何在紧急情况下保持清晰的头脑，高效地传递信息，并获得患者或家属的授权。 第五章：建立和维护积极的医患关系 本书强调，医患沟通不仅仅是信息的传递，更是情感的交流和信任的建立。本章将探讨如何： 展现人文关怀： 关注患者的整体情况，包括其情感、社会和精神需求。 培养同理心： 站在患者的角度思考问题，理解他们的感受和担忧。 建立信任： 通过诚实、可靠、专业的表现，赢得患者的信任。 促进合作： 将患者视为治疗的伙伴，鼓励其积极参与到康复过程中。 处理误解和冲突： 学习有效的冲突解决策略，将分歧转化为理解。 第六章：医患沟通中的伦理与法律考量 本章将深入探讨医患沟通所涉及的重要伦理原则和法律法规： 知情同意的含义与实践： 如何确保患者在充分理解信息的基础上做出决定。 隐私保护与信息安全： 严格遵守保密原则，保护患者的个人信息。 患者的权利与医务人员的责任： 明确双方的权利和义务。 避免医疗纠纷的沟通策略： 如何通过良好的沟通，降低医疗纠纷的风险。 第七章：团队协作中的沟通 现代医疗服务离不开多学科团队的协作。本章将聚焦于： 医务人员之间的有效沟通： 如何与同事、上级、下级进行清晰、高效的沟通。 跨部门沟通的挑战与对策： 解决不同部门间信息壁垒，提升协作效率。 信息共享与交接的规范： 确保患者信息在团队成员间的顺畅传递。 第八章：持续改进与反思 医患沟通是一个不断学习和提升的过程。本章将鼓励医务人员： 进行自我评估与反思： 分析沟通中的成功与不足，总结经验教训。 寻求反馈与指导： 主动接受患者和同事的反馈，并寻求专业指导。 参与培训与学习： 持续关注最新的沟通理论和实践方法。 将沟通技巧内化为习惯： 将所学知识融入日常工作，成为一名更加优秀的医务工作者。 本书的价值： 《医患沟通艺术与技巧》不仅仅是一本理论书籍，更是一本实用工具书。通过本书的学习，医务工作者将能够： 提升沟通效率： 减少因沟通不畅导致的误诊、漏诊和延误治疗。 提高患者满意度： 建立良好的医患关系，增强患者对医疗服务的信任感。 减轻医务人员压力： 有效处理沟通难题，减少医患冲突，改善工作环境。 促进医疗质量： 良好的沟通是优质医疗服务的重要组成部分，有助于提升整体医疗水平。 本书内容丰富，案例详实，语言平实易懂，适合各级各类医务工作者阅读，包括医生、护士、药师、检验技师以及其他与患者直接接触的医疗服务人员。通过掌握本书介绍的沟通技巧，每位医务人员都能在平凡的岗位上，以更人性化、更专业的方式，为患者提供更加优质的医疗服务，奏响和谐医患关系的美好乐章。

评分☆☆☆☆☆

我是一名经验尚浅的新手护士，在刚入职的时候，对于写护理文书真的是一头雾水，感觉每天都在跟各种表格和术语较劲，写出来的东西总是不太对劲，也常常因为文书的问题被上级点名批评，那段时间真是倍感压力。偶然的机会，我听同事推荐了这本《护理文书书写规范及管理规定》，抱着试一试的心态买来看，没想到它就像一盏明灯，照亮了我前行的道路。书里对护理文书的定义、要素、以及各个环节的规范都写得特别细致，而且用了很多通俗易懂的语言，我这个新手也能很快理解。最让我受益匪浅的是，它详细讲解了各种文书的写作技巧，比如如何准确、客观地描述患者的病情，如何清晰、简洁地记录护理措施，以及如何有效地评估护理效果。书里还包含了很多常见错误案例的分析，以及纠正这些错误的方法，这让我能够避免走弯路。更重要的是，这本书不仅仅关注“写”，还关注“管理”，它提到了文书的保管、归档、以及信息安全等问题，这让我对整个护理文书的管理流程有了更全面的认识。读完这本书，我感觉自己写文书的信心大增，也能更从容地应对各种文书工作，并且在实际工作中，我的文书质量也得到了明显的提升，得到了老师和同事的肯定，真的非常感谢这本书！

评分☆☆☆☆☆

作为一名在护理管理岗位上多年的老兵，我一直关注着护理文书的规范化和信息化建设。这本书的出现，无疑为我们提供了一套非常系统和前沿的管理思路。它在梳理现有规范的基础上，提出了许多富有创新性的管理理念，尤其是在数据化管理和智能化应用方面，给我留下了深刻的印象。书中对护理文书的质量控制和持续改进机制的探讨，也让我觉得非常实用。它不仅给出了如何进行文书质量评估的方法，还强调了建立反馈机制，鼓励一线护理人员参与到文书规范的优化过程中，这种自下而上的管理模式，我认为是提升文书质量的关键。另外，书中关于护理文书在法律法规方面的风险规避，也做了详细的阐述。在医疗纠纷日益增多的今天，一份规范、完整、准确的护理文书，是保护医护人员权益的重要盾牌。这本书在这方面给予了我们很好的指导，让我们能够更清楚地认识到文书的重要性，并且能够采取有效的措施来规避潜在的风险。总的来说，这本书是一本集理论、实践、管理于一体的宝典，对于提升医院整体护理文书管理水平，具有重要的指导意义。

评分☆☆☆☆☆

不得不说，这本书在理论深度和实践指导方面都做得非常出色。它不仅仅停留在罗列条条框框的规范上，而是深入探讨了护理文书的“灵魂”所在——即如何通过文书体现专业的护理思维和价值。书中的一些章节，比如关于护理诊断的阐述，以及如何将护理诊断、护理目标、护理措施和评价有机地结合起来，让我豁然开朗。我之前写护理诊断的时候，总是感觉有些生搬硬套，不知道如何真正地从患者的实际情况出发，而这本书通过大量的案例分析，教会了我如何进行精准的护理评估，如何提炼出核心的护理问题，并且如何制定具有针对性的护理计划。此外，书中对护理文书的时效性和连续性的强调，也让我有了新的认识。它指出，一份高质量的护理文书，不仅仅是当下情况的记录，更应该体现出护理过程的连贯性和动态性，能够清晰地展示护理人员如何根据患者病情的变化，及时调整护理方案，并取得理想的治疗效果。这种对文书“生命力”的强调，让我意识到，护理文书不仅仅是死的文字，更是鲜活的护理实践的体现。这本书的写作风格也很严谨，引用了不少国内外最新的护理学研究成果和指南，为读者提供了坚实的理论基础。

评分☆☆☆☆☆

这本书简直太神奇了，我原本以为护理文书这东西就是写写病历、填填表格，枯燥无味，但这本书彻底颠覆了我的认知！它不仅仅是告诉你“怎么写”，更是告诉你“为什么这么写”、“写得好有什么用”。我最喜欢的部分是它对各种典型护理文书的详细拆解，比如病程记录，它能把一个简单的症状描述，通过不同的角度、不同的侧重点，写出截然不同的信息量，有的侧重患者的感受，有的侧重治疗的反应，还有的侧重潜在的风险。这让我意识到，护理文书不仅仅是医疗过程的记录，更是与患者沟通、与同事协作、甚至与法律打交道的有力工具。书里还列举了很多实际案例，有写得好的，也有写得不够理想的，并且对症下药地给出了改进建议，这对于我们一线护理人员来说，简直是及时雨。我一直觉得自己的病程记录总是千篇一律，不够生动，读了这本书之后，我开始尝试运用一些更具描述性的词汇，更细致地观察患者的微小变化，并且学会了如何有条理地组织语言，让我的记录更清晰、更具专业性。更惊喜的是，书中还提到了护理文书的电子化管理，以及如何利用信息技术来提升效率和安全性，这让我对未来的护理工作充满了期待。总而言之，这本书不仅仅是一本工具书，更像是一本开启护理文书新世界的大门，让我看到了护理工作的深度和广度。

评分☆☆☆☆☆

读完这本书，我最大的感受是，原来护理文书的书写，也可以充满艺术性和人文关怀。我之前一直把写文书当作一项任务，觉得只要把该写的内容写清楚就行，但这本书让我看到了护理文书背后更深层次的含义。它不仅仅是记录病情，更是记录了一个生命的过程，记录了护理人员的付出与关爱。书中提到，一份好的护理文书，应该能够让接收者（无论是其他医护人员还是患者本人），在阅读时感受到温暖和尊重。它教我如何用更人性化的语言来描述患者的感受和需求，如何通过文字传递出对患者的理解和支持。比如，书中有一个案例，描述一位失智老人，通过细致入微的观察和充满同情心的记录，展现了护理人员如何理解老人的行为，如何安抚他的情绪，以及如何与老人建立信任。这样的记录，不仅仅是信息传递，更是情感的交流。这本书还强调了护理文书的保密性和隐私保护，这让我更加重视在书写过程中，保护患者的个人信息和隐私。总而言之，这本书让我对护理文书有了全新的认识，它不再是枯燥的文字堆砌，而是充满了温度和力量的表达，让我更加热爱我的护理工作。

评分☆☆☆☆☆

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评分☆☆☆☆☆

护理文书书写规范及管理规定这本书不错，临床上比较实用

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中公教育团队已积累了十余年的公务员面试研究与授课辅导经验，面试系列教材使用者累计超过500万人，听取中公面试讲座和接受培训辅导的学员达300余万人次，中公旗下集聚了数百名具有各类面试应试经验、担任过面试考官的资深专家和研发编辑人员，对公务员录用面试考试从理论到实践，进行了专业、全面、深入地研究，从考试政策、面试理论、个性化高分策略、语言表达到面试礼仪、心理调试等各个环节，给予应试者最权威、最准确、最实用的指导，研发智慧与辅导力量浓缩于中公版2013广西公务员考试全真面试教程（赠价值150元图书增值卡）之中。摆在应试者面前的中公版2013广西公务员考试全真面试教程（赠价值150元图书增值卡），是中公团队汇聚13年研发成果的倾心力作，让考生高起点备考，决胜面试关键战役。十三载研发精华助考生金榜题名

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书籍是人类进步的阶梯，其实，读书就是将人类浓缩几千年的科技、文化快速习得的最佳方式，读书能够让你在极短的时间内，掌握大量的科学文化知识，摆脱愚昧和迷信，感受到你不再是一个空白的人，而是通过读书赋予了自己丰富的知识色彩。读书能帮你开拓视野，你不再局限与小小生活中的一隅，你可以无拘无束地畅游古今中外，学识遍布四海，随着读书范围的扩大，你也会练就出广博的心胸与远大的理想和信念。而一本好书就是成长的开始！ 京东正版

评分☆☆☆☆☆

买错了，不是广东省的，有些内容与广东的不一样，只能当参考了！