病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版） pdf epub mobi txt 电子书下载 2025

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湖南省卫生厅编

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病历书写
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出版社：湖南科学技术出版社

ISBN：9787535764669

版次：1

商品编码：10618843

包装：平装

开本：32开

出版时间：2011-03-01

用纸：胶版纸

页数：356

具体描述

内容简介

　　《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》坚持科学、规范、适宜、简化和可操作性的原则，在总结原《病历书写规范》经验的基础上修订而成。本次修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度、分级标准评价方法，并对病历书写及病例质量评定标准内容、医患沟通记录、部分检查和治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改，在病案管理部分增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。

精彩书摘

第四章电子病历的管理
第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息、心电图、录音、录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第二十七条医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

前言/序言

《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》是一本深度聚焦医疗文书规范化、标准化以及医疗质量评价的专业著作。本书全面整合了当前医疗领域在病历书写、管理以及病例（案）医疗质量评定方面的最新政策法规、行业标准与实践经验，旨在为广大医务人员、医疗机构管理层以及相关监管部门提供一套系统、权威、可操作的指导手册。核心内容概览：本书严格遵循国家相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等，并吸纳了近年来卫生健康部门发布的各项指导性文件精神，如《病历书写基本规范》等，力求内容的科学性、前瞻性与合规性。一、病历书写规范：此部分详细阐述了各类病历文书的书写要求，包括但不限于：门诊病历：强调主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、鉴别诊断、治疗方案等要素的规范记录，突出病史采集的完整性、准确性和逻辑性。住院病历：涵盖入院记录、病程记录、检查报告、手术记录、医嘱单、出院小结等所有住院期间必须的书写内容。重点在于体现病情变化、诊疗过程、医患沟通以及各项医疗措施的依据与效果。特殊病历：针对急诊病历、会诊病历、重症监护病历、传染病病历等特殊情况，提出了更为精细化的书写要求，以应对紧急、复杂或特定疾病的诊疗特点。电子病历的书写要求：结合信息化发展的趋势，详细说明了电子病历的录入、修改、查阅、存储等环节的规范，以及电子签名、数据安全等方面的规定，确保电子病历与纸质病历同等效力。书写原则与技巧：提炼了病历书写的通用原则，如客观真实、准确完整、及时清晰、重点突出、逻辑严谨等，并结合大量案例，提供了实用的书写技巧，帮助医务人员提升病历质量。二、病历管理规定：本章节深入探讨了病历从创建到归档的全生命周期管理，旨在建立一套高效、安全的病历管理体系：病历的建立与保存：明确了病历的建立时限、保存期限（如《病历保存年限规定》）、保存方式（纸质与电子），以及各环节的责任主体。病历的借阅与复印：详细规定了病历的借阅权限、流程、登记制度，以及患者复印病历的权利、程序和相关规定，保障患者合法权益同时维护病历安全。病历的质量检查与考核：介绍了病历质量定期检查的频率、内容、方法，以及与医务人员绩效考核、职称晋升等挂钩的机制，通过有效的质量控制促进病历质量的持续提升。电子病历的安全管理：针对电子病历的特点，重点强调了访问控制、数据备份、灾难恢复、信息安全防护等方面的措施，防范数据泄露、篡改等风险。病历信息利用与共享：在符合法律法规的前提下，探讨了病历信息在教学、科研、临床科研、公共卫生管理等方面的有序利用与共享，发挥病历数据的价值。三、病例（案）医疗质量评定标准：本部分是本书的核心亮点之一，它提供了一套科学、客观、可量化的医疗质量评价体系，将病历作为评价医疗质量的重要载体：评定标准构建原则：阐述了评价标准的科学性、可操作性、全面性原则，并结合不同专业、不同层级的医疗服务特点，提出了差异化的评价维度。评价维度与指标：病历书写质量：包含完整性、准确性、及时性、规范性、逻辑性等方面的评分标准，通过具体指标衡量病历文本的质量。诊疗过程规范性：评估医务人员是否遵循了临床诊疗指南、操作规程，诊断是否恰当、治疗是否合理、用药是否规范等。医患沟通与知情同意：评价医患双方的沟通情况，是否充分告知病情、诊疗方案、风险预后，以及知情同意书的签署情况。医疗安全与风险防范：考察在诊疗过程中是否存在医疗差错、不良事件，以及是否有有效的风险防范措施。医疗服务效率与可及性：评估患者就医的便捷性、诊疗过程的时效性，以及是否为患者提供了及时、有效的医疗服务。经济合理性：在保证医疗质量的前提下，评价诊疗方案的经济效益，是否存在不必要的检查、治疗或用药。评定方法与流程：详细介绍了医疗质量评定的具体方法，如专家评审法、量化评分法、病历复核法等，并设计了规范的评定流程，包括初评、复评、申诉等环节。评定结果的应用：阐述了医疗质量评定结果在医院内部管理、科室考核、医务人员绩效评价、医疗纠纷处理、评审评价等方面的具体应用，推动以评促建、以评促改。案例分析：穿插大量典型病例（案）的质量评定案例，通过“好”与“不好”的对比分析，直观展示评定标准的运用，帮助读者理解和掌握评定方法。适用对象：本书是医疗机构管理者、医务人员（包括医生、护士、药师、技师等）、医疗质量管理人员、病案管理人员、法务人员、医学教育者以及关注医疗质量的社会公众的必备参考书。修订亮点：本次修订版充分吸纳了近年来我国医疗体系改革的最新成果，如DRG/DIP支付方式改革对病历书写及数据规范化的影响、新版临床指南的应用、以及信息技术在医疗质量管理中的进一步渗透等，内容更加贴合当前医疗实践的实际需求，具有极强的指导意义和实操价值。通过系统学习和应用本书，医疗机构能够进一步规范病历书写行为，提升病历质量，有效防范医疗风险；医务人员能够掌握规范的病历书写技能，提升医疗服务水平；同时，也能为建立更加科学、公正、有效的医疗质量评价体系提供坚实的基础。

用户评价

评分☆☆☆☆☆

这本书给我最直观的感受就是它的全面性。从书名来看，它涵盖了病历书写的“规范与管理规定”，这可以说是病历工作的“硬件”和“软件”的统一。这意味着它不仅告诉我们“怎么写”，还告诉我们“怎么管”。对于一个医院的管理者来说，建立一套清晰、有效的病历管理制度是保证医疗质量和医疗安全的基础。而对于一线医生和护士来说，掌握规范的病历书写方法则是日常工作的基本功。我猜想，书中会详细介绍病历的各项基本原则，例如真实性、完整性、准确性、及时性、客观性等，并就如何体现这些原则给出具体的指导。同时，关于“病历（案）医疗质量评定标准”，我期待看到一套系统性的评价体系，能够从多个维度来衡量病历的质量，比如诊断的依据是否充分，治疗方案是否恰当，病情记录是否及时，医嘱是否清晰等等。这套标准不仅是对医务人员的约束，更是提升医疗服务水平的指南。一本好的参考书，应该能够帮助读者解决实际问题，这本书给我的感觉就是如此。

评分☆☆☆☆☆

作为一名对医疗行业未来发展趋势充满关注的普通读者，我注意到这本书的出现，并且对其“医疗质量评定标准”的部分产生了浓厚的兴趣。在我看来，医疗质量是整个医疗体系的生命线，而病历则是衡量和评价医疗质量最直接、最核心的载体之一。如果病历书写混乱、信息不全，那么后续的诊断、治疗、随访甚至司法鉴定都将面临巨大的困难。因此，一本能够提供清晰、可操作的质量评定标准，并结合详细的病历书写规范的书籍，其价值是难以估量的。我设想，书中会对医疗质量的各个维度进行细致的划分，例如诊断的准确性、治疗的合理性、医患沟通的充分性、医疗文书的完整性和规范性等等，并为每一个维度设定明确的评判指标和评分体系。这不仅能指导医务人员如何更好地完成病历书写，更重要的是，能够为医院管理者提供一个有效的质量监控和改进的工具，从而推动整个医疗服务水平的提升。我认为，这本书的出现，标志着我国在医疗质量管理方面正朝着更加科学化、精细化、标准化的方向迈进，这对于提升全民健康水平具有深远的意义。

评分☆☆☆☆☆

这本书的书名本身就透露出一种严谨与权威的气息。作为一个对医学法律法规和医疗纠纷处理有所了解的读者，我深知规范的病历书写在医疗安全和法律维权中的重要性。很多医疗纠纷的发生，都与病历记录不完整、不准确、不规范有着直接或间接的关系。因此，一本详尽阐述病历书写规范和管理规定的书籍，对于预防和处理医疗纠纷具有不可替代的作用。我期待这本书能够清晰地解释病历中的关键要素，例如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化记录、医嘱、出院小结等，并对每一部分的要求给出具体、可操作的指导。同时，书中可能还会涉及病历的修改、补充、封存、销毁等一系列管理规定，以及在不同情况下的处理方式。此外，“医疗质量评定标准”的部分，我相信会为如何客观、公正地评价一份病历的质量提供科学的依据，这对于提高医疗服务水平、促进医务人员的专业发展具有重要的指导意义。

评分☆☆☆☆☆

当我第一次看到这本书的书名时，我立刻被它所传达出的专业性和权威性所吸引。作为一名对医学伦理和患者权益保护非常关注的读者，我深知规范的病历书写和严格的管理规定，对于保障患者的知情权、选择权以及就医安全至关重要。我期待书中能够详细阐述如何通过病历书写，体现医务人员对患者的尊重和人文关怀，例如对病情解释的清晰度，对治疗方案选择的建议，以及对患者隐私的保护等等。同时，“医疗质量评定标准”的部分，我相信会为如何客观、全面地评价一次医疗行为提供科学的依据。这不仅仅是为了评价医务人员的工作，更是为了不断提升医疗服务的质量，最终让患者受益。这本书的“修订版”字样，更让我对其内容的时效性和前沿性充满期待，它一定能够反映出近年来在医学伦理、患者权利保护以及医疗服务质量提升方面的最新进展和要求。

评分☆☆☆☆☆

这本书的书名给我一种“厚重”的感觉，仿佛它承载着医学界多年的经验和智慧。我是一个对医疗管理和运营非常感兴趣的读者，所以我特别关注“管理规定”和“医疗质量评定标准”这两部分。在我看来，病历管理不仅是技术层面的问题，更是管理层面的重要课题。一套完善的病历管理制度，能够有效提升医院的整体运营效率，降低医疗风险，并最终提升患者的满意度。我设想，书中会详细阐述病历的分类、归档、借阅、销毁等一系列管理流程，并为如何建立和执行这些流程提供具体的指导。而“医疗质量评定标准”则更是重中之重，它能够为医院管理者提供一个量化的工具，来评估病历质量，进而评估医生的诊疗水平，最终实现医疗质量的持续改进。这本书的“修订版”字样，也让我相信它一定包含了近年来在医疗质量管理方面的最新理念和实践经验，这对于我理解现代医院的管理模式具有重要的启发意义。

评分☆☆☆☆☆

作为一名曾经接触过医疗领域，但非直接从业人员的读者，我对这本书充满了好奇。它的书名听起来非常专业，但“管理规定”和“质量评定标准”这些词汇，又让我感受到一种深入人心的规范性和严谨性。我设想，这本书不仅仅是面向医疗专业人士，它所倡导的规范和标准，实际上也关系到每一位患者的权益。一份规范、完整的病历，能够更好地体现医生的诊疗过程，也能够为患者提供更清晰的健康信息。我特别期待书中关于“医疗质量评定标准”的部分，能够帮助我理解，一份合格的病历应该包含哪些关键要素，以及如何从这些要素中判断医疗服务的质量。这有助于我更理性地看待医疗过程，也能让我对自己的健康有更清晰的认识。同时，书中的“修订版”字样，也暗示了医学领域的不断发展，这本书的更新，一定程度上也反映了医学界在病历管理和质量控制方面的最新思考和实践。

评分☆☆☆☆☆

这本书的书名，让我联想到医学教育和培训中的重要环节。作为一名对医学知识充满求知欲的读者，我深知规范的病历书写是医学生和年轻医生必须掌握的基础技能，而完善的管理规定和质量评定标准，则是保证医疗水平和医疗安全的重要基石。我设想，这本书会以一种清晰、易懂的方式，向读者传达病历书写的核心原则和具体方法，例如如何进行有效的病史采集，如何准确地描述体格检查结果，如何清晰地记录诊断和治疗过程，以及如何撰写规范的出院小结等等。同时，书中关于“医疗质量评定标准”的部分，我相信会为医务人员提供一个自我评估和学习的框架，帮助他们识别自身的不足，并加以改进。而“修订版”的字样，则表明这本书的内容是经过不断打磨和完善的，它一定包含了近年来在医学教育和临床实践中的最新成果和经验，对于提升我国整体的医疗教育水平和临床实践能力，具有重要的参考价值。

评分☆☆☆☆☆

我是一名对医疗信息系统和数据化管理感兴趣的读者。看到《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》这个书名，我立刻联想到电子病历的发展和应用。在数字化时代，病历的管理和质量评价也必然面临新的挑战和机遇。我猜想，这本书在“管理规定”和“评定标准”的部分，很可能会涉及到电子病历的特点和要求，例如数据的安全性、隐私保护、信息化的录入规范、电子签名等等。同时，电子病历的出现也为医疗质量的评价提供了更丰富的数据支持和更便捷的工具。我期待书中能够介绍如何利用电子病历系统来收集、分析病历数据，从而进行更科学、更精准的医疗质量评价。此外，书中关于“修订版”的字样，也让我想到，随着技术的发展和医疗模式的变革，病历的书写和管理方式也在不断演进，这本书的修订，很可能就包含了对这些新趋势的回应。这对于推动医疗信息化的发展，提升医疗服务效率和质量，具有重要的理论和实践意义。

评分☆☆☆☆☆

这本书的封面设计相当朴实，没有花哨的插图，一眼就能看出它是一本非常专业且严谨的医学著作。拿到手中，纸张的质感也很好，厚实且带有一定韧性，翻阅起来不容易损坏。虽然我对病历书写和管理方面的细节了解不多，但从其厚度来看，内容一定是相当详尽的。我尤其对“修订版”这个标签感到好奇，这意味着它一定吸收了近年来医学界在病历规范化和质量管理方面的新思想、新进展，以及可能在实际操作中发现的一些需要改进的地方。这让我相信，书中会包含很多具有时效性和实践指导意义的内容。我期待着能够从中学习到如何更科学、更规范地记录和管理病历，这对于提高医疗服务质量、保障患者权益，以及规范医疗行为都至关重要。我设想，书中应该会对不同科室、不同病情阶段的病历书写有详细的指南，并且还会涉及病历的保存、查阅、销毁等全流程管理规范，甚至可能包括对电子病历系统的应用和管理建议。这是一本对于所有从事医疗行业的人来说都不可或缺的参考书籍，能够帮助我们打下坚实的理论基础，并将其转化为临床实践中的规范操作。

评分☆☆☆☆☆

我是一名对医学文献编纂和信息管理非常感兴趣的读者。看到《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）》这个书名，我的第一反应就是它是一部体系非常庞大、内容非常丰富的参考工具书。书名中的“规范”、“规定”和“标准”这几个词汇，就足以说明其内容的权威性和指导性。我推测，这本书不仅仅是简单罗列一些条条框框，而是在深入分析了大量临床实践中的案例和问题后，提炼出的精华。它可能包含了从病历的起始记录到最终归档的全过程指导，以及在各个环节中可能出现的各种问题及其解决方案。更重要的是，“修订版”意味着它不是一成不变的，而是紧跟时代发展的步伐，不断更新和完善。这对于快速发展的现代医学来说是至关重要的。这本书的出现，无疑将为医疗机构的管理者、病案科的专业人员，以及一线医务人员提供一个强有力的支持，帮助他们建立起一套科学、严谨、高效的病历管理体系，并以此为基础，不断提升医疗质量，保障医疗安全。

评分☆☆☆☆☆

临床基本操作技术（供临床

评分☆☆☆☆☆

好用正版其它地方难买到

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希望能帮到我，以后再评价

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质量好，价格实惠，物流速度快！

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13条

评分☆☆☆☆☆

书不错对我很有用的值得推荐