临床路径病历书写与评价标准 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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刘爱民，刘春玲 编

图书标签:

• 临床路径
• 病历书写
• 医疗质量
• 评价标准
• 医学管理
• 临床实践
• 医疗规范
• 病历规范化
• 医疗安全
• 医院管理

出版社： 中国协和医科大学出版社

ISBN：9787811367447

版次：1

商品编码：11204166

包装：平装

开本：16开

出版时间：2013-03-01

用纸：胶版纸

页数：841

正文语种：中文

内容简介

　　病历是医师的工作日记，也是参与医疗的医务人员共同参考的材料。医师有责任详尽的记录患者病情的演变过程和采取的医疗措施。归档后病案，具有备忘、备考、守信、凭证的功能，可以在医疗、研究、教学、管理、病种付费、医疗纠纷等方面发挥作用。医师书写病历时不应过度地从法律的角度出发，把病历写成法律文书，那样医师就不会写病历，也不敢写病历了。按照病案管理专业委员会提供的临床路径病历书写标准，将有效地提高病历书写质量，避免流水账及缺漏重要的内容。

目录

一、呼吸内科
（一）肺血栓栓塞症（中低危）
（二）肺血栓栓塞症（高危）
（三）社区获得性肺炎
（四）慢性阻塞性肺疾病急性加重期
（五）支气管扩张症
（六）支气管哮喘
（七）自发性气胸

二、消化内科
（一）肝硬化腹水
（二）急性胰腺炎
（三）胆总管结石
（四）胃十二指肠溃疡
（五）大肠息肉
（六）反流性食管炎

三、心血管内科
（一）不稳定性心绞痛
（二）慢性稳定性心绞痛
（三）急性非ST段抬高性心肌梗死
（四）急性sT段抬高性心肌梗死
（五）急性左心功能衰竭
（六）病态窦房结综合征
（七）持续性室性心动过速

四、血液内科
（一）特发性血小板减少性紫癜
（二）急性早幼粒细胞白血病
（三）完全缓解急性早幼粒细胞白血病

五、肾脏内科
（一）终末期肾脏病
（二）急性肾损伤
（三）狼疮性肾炎行肾穿刺活检
（四）IgA肾病行肾穿刺活检

六、内分泌科
（一）1型糖尿病
（二）2型糖尿病
（三）嗜铬细胞瘤／副神经节瘤
（四）库欣综合征
（五）Graves病

七、神经内科
（一）短暂性脑缺血发作
（二）脑出血
（三）吉兰．巴雷综合征
（四）多发性硬化复发期
（五）癫痫
（六）重症肌无力

八、普通外科
（一）胃十二指肠溃疡
（二）急性乳腺炎
（三）直肠息肉
（四）门静脉高压症——上消化道出血
（五）腹股沟疝
（六）下肢静脉曲张
（七）血栓性外痔
（八）急性单纯性阑尾炎
（九）结节性甲状腺肿
（十）乳腺癌

九、神经外科
（一）颅前窝底脑膜瘤
（二）颅后窝脑膜瘤
（三）垂体腺瘤
（四）小脑扁桃体下疝畸形
（五）三叉神经痛
（六）慢性硬脑膜下血肿

十、骨科
（一）腰椎间盘突出症
（二）颈椎病脊髓型
（三）重度膝关节骨关节炎
（四）股骨颈骨折
（五）股骨干骨折
（六）胫骨平台骨折
（七）踝关节骨折

十一、泌尿外科
（一）肾癌
（二）膀胱肿瘤
（三）良性前列腺增生
（四）肾结石
（五）输尿管结石

十二、胸外科
（一）贲门失弛缓症
（二）自发性气胸
（三）食管癌
（四）支气管肺癌

十三、心脏大血管外科
（一）房间隔缺损
（二）室间隔缺损
（三）动脉导管未闭
（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病
（五）风湿性心脏病二尖瓣病变

十四、妇科
（一）子宫腺肌病
（二）卵巢良性肿瘤
（三）宫颈癌I a2期～Ⅱa期
（四）输卵管妊娠
（五）子宫平滑肌瘤

十五、产科
（一）胎膜早破阴道分娩
（二）自然临产阴道分娩
（三）计划性剖宫产

十六、口腔科
（一）舌癌
（二）唇裂
（三）腭裂
（四）下颌骨骨折
（五）下颌前突畸形
（六）腮腺多形性腺瘤

十七、小儿内科
（一）轮状病毒肠炎
（二）支原体肺炎
（三）麻疹合并肺炎
（四）母婴ABO血型不合溶血病

十八、小儿外科
（一）先天性巨结肠
（二）先天性幽门肥厚性狭窄
（三）尿道下裂
（四）急性肠套叠

十九、眼科
（一）原发性急性闭角型青光眼
（二）单纯性孔源性视网膜脱离
（三）共同性斜视
（四）上睑下垂
（五）老年性白内障

二十、耳鼻咽喉科
（一）慢性化脓性中耳炎
（二）声带息肉
（三）慢性鼻一鼻窦炎
（四）喉癌

二十一、皮肤性病科
（一）带状疱疹
（二）皮肌炎／多发性肌炎
（三）寻常型天疱疮
（四）重症多形红斑／中毒性表皮坏死松解型药疹

二十二、肿瘤专业
（一）甲状腺癌
（二）结肠癌
（三）胃癌
附录 病历书写基本规范

前言/序言

《疑难病例解析与临床思维训练》 内容简介： 本书旨在为临床医生提供一套系统化、多维度的疑难病例分析方法与实践指南，致力于提升临床思维的深度、广度与敏锐度。在日新月异的医学发展浪潮中，我们面临的挑战愈发复杂，许多病例的诊断与治疗并非一蹴而就，而是需要深入的探究、严谨的推理以及不断迭代的思维过程。本书正是在这样的背景下应运而生，它不仅仅是一本病例汇编，更是一套训练营，旨在帮助读者构建强大的临床思维体系，应对各种复杂的医学难题。 本书的核心内容围绕着“疑难病例的识别、分析、诊断、治疗决策与预后评估”展开，通过详实的案例剖析，引导读者掌握一套科学有效的临床思维框架。我们精选了来自不同专科、具有代表性的疑难病例，这些病例往往具有以下特点：病情隐匿、起病缓慢、缺乏典型症状、诊断不明确、治疗反应不佳、并发症多、病情发展迅速且危重等。这些病例的共同之处在于，它们对临床医生的综合分析能力、知识储备、信息整合能力以及决策能力提出了极高的要求。 第一部分：疑难病例的识别与信息收集 疑难病例的出现，往往是由于其非典型性或者多种疾病因素的交织。因此，本书的首要任务是教会读者如何“火眼金睛”地识别那些潜在的疑难病例。这包括： 关注“非常规”的信号： 并非所有疾病都遵循教科书上的典型表现。本书会着重阐述如何识别那些细微的、不寻常的体征和症状，以及它们背后可能隐藏的复杂病理过程。例如，对于一个看似简单的腹痛，如果伴有特定的消化道症状、全身表现异常，或者对常规治疗反应不佳，就应该引起高度警惕。 信息收集的“精细化”： 疑难病例的诊断往往依赖于全面而精确的信息。本书将详细介绍如何进行“滴水不漏”的病史采集，包括追问既往史、家族史、用药史、生活习惯史等，以及如何通过细致的体格检查发现蛛丝马迹。我们强调，在疑难病例面前，任何看似微不足道的细节都可能成为破案的关键。 辅助检查的“策略性”应用： 辅助检查并非越多越好，而是要“用在刀刃上”。本书将引导读者根据病史和体格检查的线索，有针对性地选择最能反映病变性质、部位和程度的检查。同时，我们也会探讨如何解读那些“模棱两可”或“非典型”的检查结果，以及如何通过一系列的检查来逐步缩小诊断范围。 第二部分：临床思维的构建与推理 疑难病例的诊断是一个“侦探”破案的过程，需要强大的逻辑推理能力。本书将深入剖析不同的临床思维模式，并提供相应的训练方法： 鉴别诊断的“排队论”： 面对一个复杂的临床表现，如何系统地列出所有可能的诊断，并按照可能性大小进行排序，是疑难病例分析的关键。本书将介绍多种鉴别诊断的方法，如“顺向思维法”、“逆向思维法”、“假设-验证法”等，并通过大量实例演示如何运用这些方法。我们将引导读者学会主动排除不可能的诊断，而非被动接受表面的答案。 “思维导图”与“逻辑树”的应用： 对于复杂的病情，简单的列表式鉴别诊断可能难以胜任。本书将介绍如何利用思维导图和逻辑树等可视化工具，将患者的各种症状、体征、检查结果以及可能的诊断有机地串联起来，从而理清思路，发现潜在的联系，避免遗漏。 “元认知”与“自我纠错”： 临床思维并非一成不变，而是一个动态调整的过程。本书将强调“元认知”能力的重要性，即学会“思考你的思考”。这包括识别自己思维中的盲点、偏见，并及时进行修正。我们鼓励读者在分析过程中不断反思自己的诊断思路，审视证据的充分性，并勇于推翻不成立的假设。 “证据整合”与“概率思维”： 疑难病例的诊断往往需要整合来自病史、体格检查、辅助检查、文献资料等多方面的信息。本书将详细讲解如何科学地评估不同证据的可靠性，以及如何运用概率思维来评估各种诊断的可能性。我们将帮助读者理解，医学诊断本身就是一个基于证据的概率性判断过程。 第三部分：疑难病例的诊断与治疗决策 在完成了信息收集和思维推理后，如何做出最准确的诊断和最恰当的治疗决策，是疑难病例处理的重中之重。 “突破口”的寻找： 许多疑难病例都有其“破案的关键点”。本书将通过案例分析，揭示如何从纷繁复杂的信息中找到那个能迅速推动诊断进程的“突破口”。这可能是一个特殊的体征、一个关键的实验室指标，或者是一个重要的病史环节。 “精准医学”的理念在疑难病例中的应用： 随着基因组学、蛋白质组学等技术的发展，“精准医学”为疑难病例的诊断和治疗提供了新的视角。本书将探讨如何在疑难病例的诊疗中，结合患者的个体化特征，运用精准医学的理念，寻求更具针对性的诊断依据和治疗方案。 “多学科协作”的重要性： 许多疑难病例的诊疗需要多学科的协作。本书将阐述在疑难病例处理中，如何有效沟通，发挥各专科的优势，共同为患者制定最佳的诊疗方案。 “风险评估”与“决策权衡”： 治疗方案的制定，离不开对风险与收益的权衡。本书将指导读者如何根据患者的具体情况、疾病的严重程度以及治疗的潜在风险，做出最有利于患者的治疗决策。我们也将探讨如何在不确定性中做出最佳选择，以及如何管理患者的期望。 第四部分：疑难病例的预后评估与随访 疑难病例的诊疗并非终点，准确的预后评估与细致的随访至关重要。 “预后因素”的解读： 本书将系统梳理影响疑难病例预后的各种因素，包括疾病本身的特点、患者的身体状况、治疗的及时性和有效性等，并指导读者如何根据这些因素做出相对准确的预后判断。 “个性化随访”的策略： 疑难病例的患者往往需要更具针对性和更长期的随访。本书将提供制定个性化随访计划的思路，以及如何通过随访来监测病情变化、评估治疗效果、预防并发症的发生。 本书的特色： 案例驱动，理论与实践相结合： 本书所有章节都紧密围绕疑难病例展开，通过详实的案例分析，将抽象的理论知识转化为可操作的临床技能。 思维训练导向，而非知识灌输： 本书更侧重于培养读者的临床思维能力，教会读者“如何思考”，而非仅仅“思考什么”。 强调“反思”与“迭代”： 鼓励读者在学习过程中不断反思自己的理解，并乐于在实践中不断修正和完善自己的思维模式。 跨学科视角： 涵盖了内科、外科、影像学、病理学等多个学科的知识，为读者提供更全面的医学视野。 语言通俗易懂，逻辑清晰： 尽管内容深刻，但本书力求语言简洁明了，逻辑严谨，便于不同专业背景的读者理解和吸收。 本书适合于各级各类临床医生，包括初级医师、住院医师、主治医师以及资深专家。对于医学生和研究生，本书也是一份宝贵的学习资源，能帮助他们提前建立起严谨的临床思维模式。我们相信，通过系统学习本书，读者将能够显著提升在面对复杂疑难病例时的信心和能力，最终为患者提供更优质的医疗服务。

评分☆☆☆☆☆

这本书带给我的，远不止于病历书写的技巧，更是一种对医疗过程的深刻反思。作为一名资深的外科医生，我一直在思考如何才能让患者的治疗过程更加高效、安全，并且能够最大程度地降低并发症的发生。临床路径的概念，我之前也有所了解，但总觉得有些理论化，难以落地。这本书将临床路径与病历书写紧密结合，并且引入了“评价标准”，这使得临床路径的实践变得更加具体化和可操作。它不仅仅是指导我们如何撰写符合临床路径的病历，更重要的是，通过病历书写的规范化和标准化，来反推和优化临床路径本身的设计。我尤其欣赏书中关于“评价标准”的设计，它提供了一套系统性的框架，让我们能够从不同的角度来审视一份病历的质量。例如，它会关注病历是否充分体现了患者的个体化差异，是否准确反映了多学科协作的过程，以及是否对治疗效果进行了客观的评估。这些细节都表明了作者在编撰此书时，是真正站在临床实践的角度，用心去解决实际问题。这本书让我看到了病历书写在优化医疗质量中的巨大潜力。

评分☆☆☆☆☆

这本书简直是临床医生的一场及时雨！作为一名基层医院的住院医师，每天面对海量的病人和繁重的书写任务，如何快速、准确、规范地完成病历，一直是我的一个痛点。过去，我们更多地依赖于师傅带教和零散的学习资料，效率不高，而且很容易出现理解上的偏差。这本书的出现，彻底改变了我的工作状态。它系统地梳理了临床路径病历书写的各个环节，从入院评估到出院小结，每一个步骤都给出了清晰的操作指南和注意事项。特别是关于“评价标准”的部分，这才是最让我眼前一亮的。过去，病历的评价往往比较主观，而这本书提供了一套量化的、可操作的评价体系，让我们可以更客观地认识到自己病历书写的优劣，并有针对性地改进。例如，它对病历的完整性、逻辑性、准确性、时效性等都设定了具体的评分项，这让我们在书写过程中就能时刻对照，避免遗漏关键信息，保证病历的质量。而且，书中的案例分析也非常贴切，真实反映了临床实践中可能遇到的各种情况，读起来既有启发性，又能学到实用的技巧。我已经迫不及待地想将书中的知识应用到实际工作中，相信这会大大提升我的病历书写水平，也能为患者提供更优质的医疗服务。

评分☆☆☆☆☆

这本书的内容，对于任何希望在临床实践中提升效率和规范性的医务人员来说，都是一本难得的参考书。它不仅仅是教你如何写好病历，更重要的是，它通过对“临床路径”和“评价标准”的深入剖析，帮助你理解“为什么”要这么写，以及“写得好”的标准是什么。我尤其喜欢书中关于“评价标准”的论述，它提供了一种系统性的思维框架，让你能够从多个维度去审视一份病历的质量。例如，书中强调了病历的“可追溯性”和“可评价性”，这对于医疗质量的持续改进至关重要。通过这些评价标准，我们可以清楚地看到，一份病历的好坏，不仅仅在于文字的优劣，更在于它是否准确、完整地反映了整个诊疗过程，是否能够为后续的医疗决策和研究提供可靠的依据。这本书让我更加深刻地认识到，病历书写并非一项孤立的任务，而是整个医疗服务链条中不可或缺的一环，它与患者的治疗效果、医院的管理水平，乃至医疗体系的整体发展都息息相关。

评分☆☆☆☆☆

读完这本书，我感觉像是打开了一扇新世界的大门，特别是对于那些希望在病历质量上更上一层楼的医生来说，这本书绝对是必不可少的宝藏。以往，病历的撰写常常被看作是一项繁琐的“附加工作”，很多人只是机械地完成，很少去思考其背后的逻辑和临床意义。但这本书却将病历书写提升到了一个全新的高度，它强调了病历不仅仅是记录，更是医生思维过程的体现，是与患者沟通的桥梁，更是法律证据的重要载体。这本书关于“评价标准”的阐述，更是让我醍醐灌顶。它不仅仅是告诉你“怎么写”，更是告诉你“为什么要这么写”，以及“写得好坏的标准是什么”。通过对不同维度评价标准的细致解读，我深刻理解了高质量病历的重要性，以及如何才能达到这个标准。书中的一些评价维度，比如“决策的合理性”、“沟通的有效性”等，都是我在过去撰写病历时容易忽略的。现在，我明白了，一份优秀的病历，需要体现医生严谨的逻辑推理，对病情变化的敏锐洞察，以及与患者及家属之间充分有效的沟通。这本书就像一位经验丰富的导师，循循善诱地引导我走向病历书写的精进之路。

评分☆☆☆☆☆

坦白说，我之前对“临床路径病历书写”这个概念并没有特别深入的认识，总觉得它可能只是一个行政上的要求，对日常临床工作的影响不大。但这本书彻底颠覆了我的看法。它用一种非常易懂、非常接地气的方式，阐述了临床路径的核心价值，以及如何通过规范的病历书写来体现和实现这些价值。这本书最打动我的地方在于，它将“评价标准”作为一个独立的、重要的章节来讲解，而不是简单地附带在书写规范后面。这说明作者非常重视病历的质量评估，并且提供了一套相对客观、可量化的评估体系。这对于我们这些在临床一线工作的医生来说，非常有指导意义。过去，病历的质量评估往往比较模糊，缺乏明确的评价依据，导致改进的方向不够明确。而这本书提供的评价标准，能够帮助我们清晰地认识到自己病历的优点和不足，从而有针对性地进行改进。这本书让我明白，一份优秀的病历，不仅仅是要写“看得懂”，更重要的是要写“经得起推敲”，写出能够真正反映临床思维和决策过程的文字。

评分☆☆☆☆☆

质量很好，内容很丰富，对临床工作很有指导意义

评分☆☆☆☆☆

还好

评分☆☆☆☆☆

水货差差。你的时候就要开始咯。

评分☆☆☆☆☆

病历是医师的工作日记，也是参与医疗的医务人员共同参考的材料。医师有责任详尽的记录患者病情的演变过程和采取的医疗措施。归档后病案，具有备忘、备考、守信、凭证的功能，可以在医疗、研究、教学、管理、病种付费、医疗纠纷等方面发挥作用。医师书写病历时不应过度地从法律的角度出发，把病历写成法律文书，那样医师就不会写病历，也不敢写病历了。按照病案管理专业委员会提供的临床路径病历书写标准，将有效地提高病历书写质量，避免流水账及缺漏重要的内容

评分☆☆☆☆☆

古人云：“不动笔墨不读书”，俗语也有“好记性不如烂笔头”之说。读书与作摘录、记心得、写文章结合起来，手脑共用，不仅能积累大量的材料，而且能有效地提高写作水平，并且能增强阅读能力，将知识转化为技能和技巧。

评分☆☆☆☆☆

读书，读一本好书，让我们得以明净如水，开阔视野，丰富阅历，益于人生。人一生就是一条路，在这条路上的跋涉痕迹成为我们每个人一生唯一的轨迹，此路不可能走第二次，而在人生的道路上，我们所见的风景是有限的。书籍就是望远镜，书籍就是一盏明灯，让我们看得更远、更清晰。同时也让我们知道谁与我同行，又有谁看到了怎样的风景，我们又该如何进行自我的追求与调整。在和他人所见的比较中，选择自己的路，也不错过他人遇到的、我们就不仅局限于视野所能领略的画面，古人就有“博百家所长，为我所用”的读书情怀。精读（字句落实，玩味，背，打扎实基本功，看书要有自己的看法，有别人没看到的东西。）泛读（强调的是知识面，形成知识结构，包括扎实的专业基础，相邻学科基础、人文知识、文、史、哲的底子，要有宽厚的知识背景，要有哲学的特征，时代的特征，对国家命运的关注）浏览（强调信息量，选择性的阅读，有基本的印象，学会选择）知识改变命运，知识改变气度。读书肯定是有用的，可以提升个人的修养，修养是长期积累而成的，读书并不需要有很明确的目的。我们已经具备自我学习和自我发展的能力，要对读书重视，观念的转变很重要。强调阅读面一定要广，要不断扩大。保持一生的阅读习惯。不断进步，终生学习。大学毕业后仍要学习。一生中都要不断丰富自己。人是要提高境界的，而人的境界是无止境的。人生应有意义，有价值。要学会自主学习。这是一种快速读书的方法，即陶渊明提倡的“好读书，不求甚解”。可以采劝扫描法”，一目十行，对文章迅速浏览一遍，只了解文章大意即可。这种方法可以加快阅读速度，扩大阅读量，适用于阅读同类的书籍或参考书等。读书和没读书肯定是不一样的，境界会不同。（如有可能阅读原著），书犹药也，善读之可以医愚。

评分☆☆☆☆☆

临床路径的概念最早起源于20世纪70年代早期，历经了20多年的临床实践后逐步完善起来。其是指依据医学证据或专家意见，以系统化的方式所建立的指引，用以帮助医护人员和病人，在某些特别的临床状况下，选择适当的医疗护理方式。具体到临床护理路径．是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以各理想护理措施为纵轴，制咸一个日程计划表，护理人员有预见性地进行护理工作，病人也主动参与护理过程，形成护患双方相互促进的护理工作模式。但是临床路径并非是唯一的、不可违反的医疗方式，医护人员应视每位病患病情的不同，选择合适的检查或治疗措施，也要注意到个体差异性，给予每位患者适当的个别护理。另外，临床路径是建立在现有的医学证据之上，因此如果有更新的医学证据出现时，临床路径也需要随时更新。

评分☆☆☆☆☆

现代医疗科技的发展日新月异，使得临床医护人员过多关注新技术的使用，而忽略了医疗资源的有限性，医疗费用的急速上涨已成为世界性的问题，再加上医保的给付方式逐渐转向总额预算、按病种支付，控制医疗成本和提升医疗质量，已成为现代医院管理的两大课题。为解决这两个问题，许多医疗机构纷纷采取临床路径的策略，在某个范围内将医疗护理的流程标准化，以对医疗系统作整体的管理，达到有效控制医疗质量与医疗成本的目的，进而增强医疗机构的竞争力。

评分☆☆☆☆☆

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