京东图书 正版认证 病案信息学(第2版/本科卫生管理) 刘爱民 人民卫生出版社 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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刘爱民 著

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出版社： 人民卫生出版社

ISBN：9787117194884

商品编码：10015314547

包装：平装

出版时间：2014-08-01

基本信息

书名：病案信息学(第2版/本科卫生管理)

：50.00元

作者：刘爱民

出版社：人民卫生出版社

出版日期：2014-08-01

ISBN：9787117194884

字数：803000

页码：500

版次：2

装帧：平装

开本：16开

商品重量：0.4kg

编辑

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内容提要

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刘爱民主编的这本《病案信息学（第2版）》是 全国高等学校教材，共分十五章，内容包括：病案信 息的组织管理、病案信息基础管理、门诊挂号与病案 管理、住院病案管理、疾病分类、手术操作分类、病 案质量管理、病案信息统计、病案信息报告制度、电 子病案管理、随诊、社区卫生信息管理、病案信息与 保险、病案管理与法律法规等。
本教材适用于信息管理与信息、卫生管理学 、卫生法学、保险等的教学，也 可作为病案管理人员、医院管理人员和保险工作 人员等的学习教材。

目录

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章 病案信息学绪论
第二章 病案信息的组织管理
第三章 病案信息基础管理
第四章 门诊挂号与病案管理
第五章 住院病案管理
第六章 疾病分类
第七章 手术操作分类
第八章 病案质量管理
第九章 病案信息统计
第十章 病案信息报告制度
第十一章 电子病案管理
第十二章 随诊
第十三章 社区卫生信息管理
第十四章 病案信息与保险
第十五章 病案管理与法律法规
中英文名词对照索引

作者介绍

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文摘

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序言

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《现代病案管理与信息系统实践指南》 第一部分：病案管理的核心理念与发展趋势 在现代医疗体系中，病案作为记录患者诊疗过程、疾病演变、治疗方案及预后转归的关键载体，其重要性不言而喻。一本高质量的病案，不仅是医疗质量控制和医疗纠纷处理的依据，更是医学研究、公共卫生监测、医疗保险支付以及医院运营管理不可或缺的信息源。本书旨在深入探讨病案管理的核心理念，剖析其在不同医疗环境下的应用价值，并前瞻性地展望病案管理未来的发展趋势。 一、病案的定义、功能与价值 病案，顾名思义，是医疗机构在为患者提供诊疗服务过程中，形成的关于患者健康状况、疾病诊断、治疗措施、检查结果、用药记录、病情变化、手术操作、康复情况等所有相关信息的文字、图表、影音等载体记录的总称。其核心功能体现在以下几个方面： 1. 医疗诊断与治疗的依据： 病案详细记录了医生对患者病情的诊断过程、鉴别诊断的考虑，以及所制定的治疗方案及执行情况。这为当前及未来医生提供连续、完整的诊疗信息，避免重复检查，确保治疗的精准性和有效性。 2. 医疗质量评价与控制的工具： 通过对病案的系统性分析，可以评估医疗服务过程的合规性、规范性，发现潜在的医疗风险点，识别不合格的诊疗行为，从而不断提升医疗服务质量。 3. 医学教学与科研的基础： 大量的、高质量的病案数据是进行临床医学研究、流行病学调查、疾病谱分析、新疗法评价等不可或缺的宝贵资源。医学生和住院医师也通过学习典型的病案来积累临床经验，提升诊断和治疗能力。 4. 法律与医疗保险的凭证： 在发生医疗纠纷时，病案是判断医疗责任归属的关键证据。同时，也是医疗保险机构审核和支付费用的重要依据。 5. 公共卫生监测与预警的窗口： 汇总的病案信息能够反映区域性或全国性的疾病发生、流行趋势，为公共卫生部门制定防控策略、预测和应对突发公共卫生事件提供科学依据。 6. 医院运营管理的信息支持： 病案数据可以反映医院的业务量、科室绩效、医疗成本、患者满意度等，为医院管理者制定发展战略、优化资源配置、提升管理水平提供数据支撑。 二、病案管理的基本原则与要求 科学、规范的病案管理，需要遵循一系列基本原则并满足特定要求，以确保病案的完整性、准确性、时效性、保密性及可访问性。 1. 及时性原则： 病案应在诊疗过程中及时、准确地记录，并在患者出院后规定时间内完成归档和整理。延误的记录不仅影响临床决策，也降低了其作为证据的价值。 2. 完整性原则： 病案应包含患者就诊、诊疗、护理、康复等全过程的必要信息，不得遗漏重要环节。每一份病案都应是一份完整的故事，记录患者的健康旅程。 3. 准确性原则： 所有记录内容必须真实、客观、准确，避免虚假、夸大或模糊的表述。 médico、护士的专业判断和操作记录必须清晰可辨。 4. 规范性原则： 病案的记录格式、术语、分类、编码等应遵循国家相关标准和行业规范，便于检索、统计和分析。 5. 连续性原则： 病案应能够清晰地反映患者病情发展的全貌，以及治疗方案的调整和效果评估，体现诊疗的连续性。 6. 保密性原则： 病案包含患者的敏感个人信息和病情信息，必须严格遵守国家法律法规，对病案信息进行安全管理和访问控制，防止信息泄露。 7. 可追溯性原则： 所有病案记录均应有明确的记录者身份、记录时间和修改痕迹，确保病案的来源和过程清晰可查。 三、病案管理的发展趋势 随着信息技术的飞速发展，病案管理正经历着从传统纸质管理向数字化、网络化、智能化的深刻变革。 1. 电子病案系统（EHR/EMR）的普及： 电子病案系统已经成为现代医院病案管理的主流。它极大地提高了病案的录入、存储、检索、共享效率，降低了信息丢失的风险，并为临床决策支持、远程医疗等提供了技术基础。 2. 互联互通与数据共享： 未来病案管理将更加注重不同医疗机构、不同系统之间的数据互联互通。实现患者健康信息的跨机构、跨区域共享，将为个体化精准医疗、区域性医疗协同提供有力支撑。 3. 大数据与人工智能的应用： 随着海量病案数据的积累，大数据分析和人工智能技术将在病案管理中发挥越来越重要的作用。例如，利用AI进行疾病风险预测、辅助诊断、个性化治疗方案推荐、药物不良反应监测、医疗服务质量评估等，将是未来的重要发展方向。 4. 标准化的强化与推广： 国际和国内关于病案记录、数据交换、信息安全等方面的标准化工作将持续推进，以促进全球医疗信息的互认和共享，提升医疗服务的整体水平。 5. 患者参与与赋权： 未来病案管理将更加注重患者的参与权。患者将拥有更多权利访问、管理和控制自己的健康信息，并在诊疗过程中扮演更积极的角色。 6. 移动化与云端化： 移动设备和云计算技术将使病案的访问和管理更加灵活便捷。医护人员可以随时随地通过移动设备查阅病案，并进行信息更新。 第二部分：病案信息学的基础理论与关键技术 病案信息学（Medical Records Informatics）作为一门交叉学科，融合了医学、信息科学、管理学等多个领域的知识，专注于病案信息的收集、组织、存储、处理、分析、共享和应用。本部分将深入探讨病案信息学的基础理论、核心概念以及支撑现代病案管理的信息技术。 一、病案信息学的学科定位与核心内容 病案信息学并非简单的病案管理，而是对病案信息进行科学管理、深度挖掘和有效利用的系统工程。其核心内容包括： 1. 病案的构成与编码： 深入理解病案的组成部分，如病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术、护理等，以及对疾病、诊断、操作、药物等进行规范编码（如ICD-10、CPT等）的重要性。 2. 病案的质量管理： 探讨如何建立有效的病案质量评价指标体系，通过多维度检查病案的完整性、准确性、规范性，及时发现和纠正问题。 3. 病案的存储与检索： 研究传统纸质病案的管理方式，以及电子病案系统（EHR/EMR）的架构设计、数据库管理、信息索引和检索技术。 4. 病案数据的分析与挖掘： 介绍统计学方法、数据挖掘技术、人工智能算法在病案数据分析中的应用，以发现疾病规律、评估疗效、预测风险等。 5. 病案信息的安全与隐私保护： 阐述信息安全的基本原则、加密技术、访问控制策略、数据备份与恢复等，确保患者信息的安全和隐私。 6. 信息系统的建设与应用： 涵盖电子病案系统的设计理念、开发流程、集成技术，以及如何将病案信息系统与医院其他信息系统（如HIS、LIS、PACS等）进行有效整合。 7. 相关法律法规与伦理道德： 探讨与病案管理相关的法律法规（如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《个人信息保护法》等）以及医学信息伦理问题。 二、电子病案系统（EHR/EMR）的关键技术 电子病案系统是病案信息学应用最广泛的载体。其建设和运行涉及多种关键技术： 1. 数据采集与录入技术： 结构化录入： 利用预设的模板、下拉菜单、复选框等方式，强制医护人员按照规范格式录入信息，确保数据的结构化和标准化，便于后续处理。 非结构化数据处理： 对于医生自由输入的文本、图片、语音等信息，需要采用自然语言处理（NLP）技术进行解析，提取关键信息，实现数据的结构化。 语音识别技术： 允许医护人员通过语音输入病案内容，提高录入效率，尤其在手术记录、查房记录等场景下应用广泛。 影像识别与处理： 集成PACS系统，将影像数据（如X光片、CT、MRI）直接嵌入病案，或进行图像分析，提取关键征象。 2. 数据存储与管理技术： 关系型数据库（RDBMS）： 如Oracle, SQL Server, MySQL等，适用于存储结构化的病案数据，保证数据的一致性和完整性。 NoSQL数据库： 如MongoDB, Cassandra等，适用于存储半结构化或非结构化数据，提供更高的灵活性和可扩展性。 数据仓库（Data Warehouse）与数据集市（Data Mart）： 用于整合来自不同系统的数据，进行OLAP（在线分析处理）分析，支持报表生成和数据挖掘。 数据安全与备份： 采用加密技术、访问控制、审计日志、定期备份与恢复机制，保障数据的安全和可用性。 3. 数据交换与互联互通技术： HL7（Health Level Seven）： 最广泛应用的医疗信息交换标准，定义了不同医疗信息系统之间交换信息的格式和协议，如HL7 v2.x、HL7 FHIR（Fast Healthcare Interoperability Resources）。 DICOM（Digital Imaging and Communications in Medicine）： 专门用于医学影像数据的标准，确保影像数据的互操作性。 API（Application Programming Interface）： 提供标准的接口，允许不同应用系统之间进行数据交互。 ESB（Enterprise Service Bus）/微服务架构： 用于构建灵活、可扩展的系统集成平台，实现医院内部及跨机构的信息集成。 4. 数据分析与挖掘技术： 统计学方法： 描述性统计、推断性统计、回归分析、方差分析等，用于描述和分析病案数据特征。 数据挖掘算法： 如分类（决策树、支持向量机）、聚类（K-means）、关联规则挖掘（Apriori）、异常检测等，用于发现数据中的隐藏模式和规律。 机器学习与深度学习： 训练模型进行疾病预测、预后评估、辅助诊断、用药优化等。 自然语言处理（NLP）： 分析医生的文本记录，提取关键诊断、症状、体征、用药信息等。 5. 用户界面与用户体验（UI/UX）设计： 直观易用的界面： 简洁明了的界面设计，减少医护人员的学习成本，提高操作效率。 个性化定制： 允许用户根据自己的工作习惯和需求，定制界面布局、常用功能等。 多端访问： 支持PC端、移动端（平板、手机）访问，实现随时随地的病案查阅和记录。 临床决策支持（CDS）： 在用户操作过程中，实时提供相关信息提示、预警、推荐，辅助医生做出更优决策。 三、病案信息学在实际应用中的挑战与对策 尽管病案信息学发展迅速，但在实际应用中仍面临诸多挑战： 1. 数据质量不高： 录入不规范、信息不完整、存在错误等问题影响数据价值。 对策： 加强医护人员的培训，完善数据校验规则，建立多级质量控制体系。 2. 系统集成困难： 医院内部各信息系统割裂，数据孤岛现象普遍。 对策： 采用统一的数据标准和接口，推行互联互通平台建设。 3. 数据安全与隐私泄露风险： 电子化病案信息量大，一旦泄露后果严重。 对策： 严格执行信息安全策略，加强技术防护，定期进行安全审计。 4. 用户接受度与培训不足： 部分医护人员对新系统抵触，培训不到位。 对策： 加强系统推广和用户培训，提供持续的技术支持，优化用户体验。 5. 法规与伦理的适应性： 法律法规滞后于技术发展，伦理问题复杂。 对策： 积极参与相关标准的制定，加强法律法规和伦理培训。 6. 投入成本与效益评估： 系统建设和维护成本高，效益显现周期长。 对策： 合理规划系统建设，重视长期效益，采用循序渐进的实施策略。 第三部分：病案信息学在医疗管理与决策中的作用 病案信息学不仅是技术层面的革新，更是推动医疗管理精细化、决策科学化、服务个体化的重要驱动力。 一、优化医疗服务流程，提升管理效率 1. 门诊与住院流程的优化： 预约挂号与分诊： 通过电子病案系统与挂号系统集成，实现患者信息的自动预填，缩短患者等待时间。智能分诊系统可根据患者主诉，推荐合适的科室，提高就诊效率。 电子医嘱与医嘱执行： 电子医嘱系统能够减少手写错误，确保医嘱的清晰传递。与药房、检验科、影像科等系统的联动，实现医嘱的快速执行和结果自动回传。 床边护理与生命体征监测： 移动护理终端使得护士可以实时记录患者的生命体征、用药情况，并与电子病案系统同步，提高护理效率和准确性。 出院办理与随访： 电子化病案可以加快出院结算流程。出院后的随访也能够基于病案数据，为患者提供个性化的健康指导。 2. 医疗资源配置优化： 床位管理： 实时掌握各科室床位使用情况，预测患者入院和出院趋势，合理调配床位资源。 设备与耗材管理： 通过分析特定诊疗过程中的设备使用频率和耗材消耗量，优化采购计划，降低运营成本。 人力资源配置： 分析各科室的业务量、医护比，评估人力需求，实现人力资源的合理分配。 3. 医疗质量与安全管理： 不良事件监测与分析： 建立不良事件上报和分析平台，利用病案数据挖掘潜在的风险点，预防和减少医疗差错与事故。 疑难病例讨论与会诊： 电子病案系统方便集中调阅患者资料，提高远程会诊和多学科讨论的效率。 抗菌药物管理： 分析病案中的用药情况，监测耐药菌的发生，实施抗菌药物的合理使用和处方点评。 二、驱动临床研究与知识发现 1. 流行病学研究： 疾病谱分析： 对特定时期、特定地区、特定人群的病案数据进行统计分析，了解疾病的发生率、患病率、死亡率等，揭示疾病流行规律。 危险因素识别： 通过对大量病案的关联分析，识别与特定疾病相关的危险因素，为疾病的预防提供科学依据。 2. 疗效评价与药物研发： 临床试验数据分析： 电子病案系统可用于收集和管理临床试验数据，加速疗效评价和新药研发进程。 真实世界研究（RWR）： 利用现有的病案数据进行研究，评估药物在真实医疗环境下的疗效和安全性，补充传统临床试验的不足。 3. 疾病诊断与治疗的改进： 模式识别与预测： 通过机器学习算法，从病案中学习疾病的早期征兆和演变模式，提高诊断的早期性和准确性。 个性化治疗方案推荐： 基于大量相似病例的治疗数据和预后结果，为新患者推荐最有可能成功的个性化治疗方案。 三、支持医疗保险支付与政策制定 1. 医疗费用管理与控制： DRG/DIP支付方式： 电子病案数据的规范化和标准化是实施按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）支付方式的基础，促进医疗费用的合理控制。 医疗成本核算： 通过对病案中记录的诊疗项目、药品、耗材使用情况的详细分析，实现对不同疾病、不同治疗方案的成本核算，为定价和医保支付提供依据。 2. 医疗服务监管与评估： 医疗质量指标监测： 医保部门可以利用病案数据，对医疗机构的服务质量、费用合理性进行评估和监管。 欺诈行为识别： 通过对病案数据的异常模式分析，识别可能存在的医疗欺诈行为。 3. 公共卫生政策制定： 疾病防控预警： 及时监测和分析传染病、慢性病的发生发展趋势，为政府制定公共卫生政策和采取防控措施提供数据支持。 医疗资源规划： 基于疾病谱和人口健康状况的分析，指导国家和地区合理规划医疗资源布局。 结论 病案信息学已经从单纯的档案管理，发展成为支撑现代医疗体系运行的战略性学科。随着技术的不断进步和应用场景的拓展，病案信息学将在提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展、优化资源配置等方面发挥越来越关键的作用。理解并掌握病案信息学的核心理念和技术，对于每一位医疗从业者，乃至整个医疗健康领域的创新与发展，都具有深远的意义。本书致力于为读者提供一个全面、深入的病案信息学学习平台，帮助大家理解其价值，掌握其实践方法，并共同迎接医疗信息化的美好未来。

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评分☆☆☆☆☆

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这本《病案信息学（第2版）》给我留下了深刻的第一印象。首先，我在京东平台看到“正版认证”标识，这让我对书籍的来源和品质感到十分放心。作为一名对医学信息管理领域抱有浓厚兴趣的读者，我一直在寻找一本权威且实用的教材。这本书的定位是“本科卫生管理”，这表明它不仅理论扎实，而且具有较强的实践指导意义，非常符合我的需求。我对“人民卫生出版社”的专业性和严谨性一直非常信赖，他们出版的书籍往往是该领域的精品。虽然我还没有深入阅读，但从书名和作者信息来看，我预感这本书将为我打开病案信息学这个专业领域的大门。我期待书中能够详细阐述病案信息学的基本原理、发展现状，以及在现代医疗体系中的关键作用。我相信，通过认真研读，我能够系统地掌握病案信息学的核心知识，并将其应用到我的学习和未来的工作中，为医疗信息的有效管理和利用贡献力量。

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这本书的封面设计我第一眼就吸引住了，那种稳重又专业的风格，一看就知道是出自名家之手。虽然我不是这个专业领域的，但出于对“京东图书正版认证”的信任，以及对“人民卫生出版社”品牌的一贯认知，我还是入手了。我一直觉得，一本好书不仅在于内容，更在于它传递的那种严谨和品质感。这本书的装帧、纸张、印刷都相当出色，拿在手里就有一种沉甸甸的满足感。虽然我还没有深入阅读，但仅仅是翻阅目录和前言，就能感受到作者刘爱民教授在病案信息学领域深厚的功底和对学术的严谨态度。我特别欣赏这种扎实的学术著作，它们往往能为我们打开一个全新的视野，即使是初学者也能从中获益匪浅。我期待着在接下来的日子里，能慢慢地沉浸在这本书所构建的知识体系中，去探索病案信息学这个既神秘又充满应用价值的领域。我甚至可以想象，当自己对这个领域有了更深的理解后，会如何去运用这些知识，去优化医疗信息管理，最终惠及更多的患者。这本书，对我来说，不仅仅是一本教科书，更像是一扇通往专业知识殿堂的大门，我迫不及待地想要推开它，去感受里面的气息。