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目录
diyi部分 妊娠合并产科并发症
第1章 流产 3
第2章 异位妊娠 12
第3章 产前诊断 19
第4章 产前诊断方法 29
第5章 染色体异常 32
第6章 单基因（孟德尔）疾病 39
第7章 非孟德尔疾病 42
第8章 药物致畸对胎儿的影响 45
第9章 胎儿影像 55
第10章 羊水过少 69
第11章 羊水过多 72
第12章 产前胎儿监护 75
第13章 产时胎心率的评估 80
第14章 异常产程与分娩 90
第15章 绒毛膜羊膜炎 102
第16章 肩难产 103
第17章 臀位分娩 105
第18章 前次剖宫产 114
第19章 非瘢痕子宫的子宫破裂 119
第20章 分娩后子宫切除 121
第21章 产后和术后感染 123
第22章 化脓性盆腔血栓性静脉炎 129
第23章 妊娠期gao血压和子痫前期 130
第24章 子痫 137
第25章 胎盘早剥 143
第26章 前置胎盘 146
第27章 胎母输血 150
第28章 早期产后出血 153
第29章 产科出血的输血治疗 162
第30章 羊水栓塞 166
第31章 死胎和延迟分娩 168
第32章 早产的定义、影响和病因 170
第33章 早产的预测 175
第34章 早产胎膜早破 178
第35章 胎膜完整的早产 180
第36章 宫颈功能不全 184
第37章 过期妊娠 187
第38章 胎儿生长受限 189
第39章 巨da儿 195
第40章 双胎妊娠：总论 198
第41章 双胎妊娠特有并发症 202
第42章 三胎及以上妊娠 207
第43章 多胎妊娠的多胎减胎术/ 选择性减胎术 208
第44章 妊娠期滋养细胞疾病 210
第二部分 妊娠期间医疗和手术并发症
第45章 急性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征 219
第46章 肺动脉导管术 221
第47章 慢性gao血压 225
第48章 妊娠合并心脏病 229
第49章 肺炎 240
第50章 哮喘 245
第51章 肺结核、结节病与囊性纤维化 249
第52章 血栓栓塞性疾病 252
第53章 遗传性易栓症 258
第54章 抗磷脂抗体综合征 263
第55章 系统性红斑狼疮 267
第56章 风湿性关节炎和其他结缔组织疾病 272
第57章 妊娠剧吐 275
第58章 妊娠期胆汁淤积症 277
第59章 胆囊和胰腺疾病 279
第60章 阑尾炎 282
第61章 病毒性肝炎 284
第62章 妊娠期急性脂肪肝 289
第63章 无症状菌尿 291
第64章 膀胱炎 293
第65章 急性肾盂肾炎 294
第66章 肾结石 297
第67章 急、慢性肾衰竭 298
第68章 贫血 303
第69章 血红蛋白病 306
第70章 血小板减少 310
第71章 妊娠期糖尿病 314
第72章 孕前显性糖尿病 319
第73章 甲状腺功能减退症 328
第74章 甲状腺功能亢进症 330
第75章 产后甲状腺炎 332
第76章 癫痫 334
第77章 脑血管疾病 336
第78章 其他神经系统异常 338
第79章 妊娠期合并精神疾病 342
第80章 产后抑郁 344
第81章 妊娠合并癌症 348
第82章 皮肤病 352
第83章 性传播疾病 355
第84章 A族、B族链球菌感染 362
第85章 人类免疫缺陷病毒 365
第86章 巨细胞病毒、细小病毒、水痘、风疹、弓形虫、利斯特菌和疟疾 369
第87章 妊娠期创伤 376
第88章 妊娠期手术 380
第三部分 胎儿和xin生儿并发症
第89章 xin生儿复苏 383
第90章 早产儿并发症 387
第91章 Rh 血型不合及其他同种免疫疾病 393
第92章 胎儿和xin生儿损伤 400
第93章 胎粪吸入、脑瘫和其他胎儿及xin生儿疾病 403
第94章 死产 411
附录A 妊娠诊断指标 415
附录B 超声参考值 421
附录C 辐射剂量学 437
附录D 脐带血气分析 441
彩图 445

diyi部分 妊娠合并产科并发症
　　第1章 流产
　　流产的传统定义是指自末次月经的diyi天开始至20 周内的自然流产或者人工流产。另一种常用的说法是娩出胎儿的体重di于500g。然而，流产的定义根据每个州的流产、死胎、xin生儿死亡的报告规定而有所不同。
　　超过80% 的流产发生在12 周之前，称为早期流产。其中至少一半是由于染色体异常所致。发生自然流产的风险随孕次及父母年龄的增加而增加。临床研究发现，20～40 岁的妇女发生自然流产的风险从12% 上升至26%。另外，若足月分娩3 个月内再次妊娠，发生自然流产的风险也将增加。
　　一、对再次妊娠的影响
　　通常一次流产并不影响生育功能，但有一定的概率造成盆腔感染。负压吸宫术不会增加再次妊娠时中期妊娠流产、早产及di体重儿发生的风险。然而，多次刮宫会增加前置胎盘发生的风险。
　　1. 感染性流产 da多数的流产并发症和非法流产有关。虽然在正规医疗机构人工流产也会发生da出血、败血症、细菌性休克、急性肾衰竭等并发症，但是发生率Jdi。感染性流产中以子宫内膜炎zui常见，宫旁组织炎、腹膜炎、心内膜炎都有可能发生。2/3 的感染性流产是由厌氧菌造成的，其中又以da肠埃希菌zui常见。其他可以引起流产后败血症的病原体有流感嗜血杆菌、空肠弯曲杆菌及A 族链球菌。治疗包括迅速清除妊娠组织物及静脉应用广谱抗生素。如果发生败血症及休克，基本处理可参照第43 章。感染性流产还与弥散性血管内凝血（DIC）有关。
　　2. 排卵恢复 流产后zui快2 周就可恢复排卵。因此，有避孕要求的妇女应在流产后尽早采取避孕措施。
　　二、诊断
　　临床上简单地把流产分为7 种：先兆流产、难免流产、不全流产、过期流产、习惯性流产、治疗性流产、选择性流产，前5 种为自然流产。
　　人工流产（治疗性和选择性）是一种相对安全的技术，尤其是妊娠2 个月之内。在妊娠2 个月之内行人工流产的死亡率是0.7/10 万。8 周之后的人工流产，孕周每增加2 周，并发死亡的风险约增加1 倍。
　　1. 先兆流产 先兆流产的临床诊断是在妊娠前半段期间出现阴道出血或者血样分泌物。通常是先出现阴道出血，接下来数小时到数天后出现下腹痉挛性疼痛。先兆流产十分普遍，早孕期间，每4～5 位妇女中就会有1 位出现阴道点滴出血或者更为严重的出血。这些妇女中约50% 会发生流产。未流产者将面临不良的分娩结果，如早产、di体重出生儿及围生儿死亡。xin生儿畸形的风险并未增加。
　　对于有阴道出血的妇女应与生理期出血、宫颈损伤、宫颈息肉、宫颈炎、宫颈蜕膜反应等相鉴别。由于这些良性原因造成的阴道出血通常不会伴有腹痛及持续的背部疼痛。zui为重要的是，不要忘记与异位妊娠相鉴别。
　　对每位先兆流产的患者都应该仔细检查宫颈是否已扩张，若宫颈已扩张，则流产不可避免（见后文）。并检查患者是否合并有严重的并发症，例如异位妊娠或者卵巢囊肿扭转。先兆流产的治疗包括在家卧床休息，同时镇痛缓解疼痛。如果阴道出血增多或者不止，则需要重xin体检及复查血细胞比容，如果失血过多致贫血或者血容量不足，则应建议吸宫终止妊娠。
　　少量阴道出血有时会持续数周，在这种情况下，应用阴道超声、连续监测血人绒毛膜促性腺激素（HCG）定量值（附录B 超声参考值）、检测血清孕酮定量值，对于确定宫内妊娠是否存活都是有帮助的。
　　伴有先兆流产的D 抗体阴性的产妇应注射抗D 免疫球蛋白，因为这些人群中超过10% 都会发生母胎输血。
　　2. 难免流产 难免流产通常表现为胎膜破裂、宫口扩张。在这种情况下，流产是难以避免的。通常很快伴有子宫收缩，也有可能发生感染。
　　如果伴有明显的宫颈扩张或者胎膜破裂，继续妊娠是没有希望的。如果没有腹痛及阴道出血，应卧床休息并进一步观察是否会有阴道流液、阴道出血、腹痛或者发热。如果48h 没有出现上述症状，则可以进行正常的日常活动，但不能进行经阴道的操作。但是，若是出现持续的阴道流液，随后又出现阴道出血及腹痛或者发热，那就说明流产难以避免，仍需及时清宫。
　　3. 不全流产 当胎儿娩出后部分或者全部胎盘滞留于宫腔时诊断为不全流产。不全流产常伴有较多的阴道出血，且孕周与出血量常成正比。在妊娠10 周之前的流产，胎儿及胎盘可能会一起娩出。
　　4. 过期流产 过期流产是指胚胎死后数周仍残留在子宫内。胚胎死亡后，可以出现或者不出现阴道出血及其他症状。子宫da小不再继续增da，乳房也停止发生变化。da部分的过期流产会自然终止，但是如果胚胎在宫腔滞留时间过久可能会引起凝血功能障碍。凝血功能障碍及出血的发病原理和治疗我们将在第31 章进行讨论。
　　5. 习惯性流产 通常被接受的习惯性流产的定义是指3 次及以上的自然流产。da多数的习惯性流产是偶然性事件。孕龄妇女中1%～2% 会经历连续3 次及以上的自然流产，约5% 的人会有2 次以上的自然流产。自然流产3 次及以上的妇女患有染色体异常、内分泌失调或者免疫系统疾病的可能性较da。自然流产3 次及以上的妇女在其后的妊娠中，发生早产、前置胎盘、臀位及胎儿畸形的风险增加。除了抗磷脂抗体阳性及宫颈功能不全的妇女，其他的习惯性流产的患者中有70%～85% 的患者不经过治疗随后也可以成功妊娠。
　　6. 治疗性流产 治疗性流产是指胎儿在成为有生机儿之前，为了避免对母亲身体造成严重的或者YJ性的伤害，以药物或者手术的方式终止妊娠。适应证包括心功能失代偿的长期心脏病、晚期gao血压性血管病变、宫颈浸润癌。除了疾病情况作为流产的指征，还有其他很多情况可以作为治疗性终止妊娠的指征。例如，da多数专家认为强奸受孕、近亲通婚后受孕等情况进行人工流产是合理的。另一种普遍接受的指征是为了防止有明显生理或者智力缺陷的胎儿出生。胎儿出生缺陷的严重程度范围很广，经常与社会及法律的分类相左。
　　7. 选择性流产 选择性或者自愿流产是指应母亲要求，而不是因为母体健康原因或者胎儿缺陷，在胚胎有生存能力前终止妊娠。目前da多数流产属于此范畴。事实上，据估计在美国每出生4 个婴儿就对应有1 例选择性流产。1973年美国zuigao法院裁定选择性流产是合法的。
　　三、病因
　　有多种胎儿、母体病因可导致自然流产，总结如下。
　　1. 非整倍体 早期自然流产zui常见的形态学原因有受精卵、胚胎、早期胎儿发育异常，胎盘和染色体变异也常见。比如，60% 流产的胚胎都存在染色体变异。常染色体三倍体是zui常见的导致早期自然流产的染色体异常，其中在13号、16 号、18 号、21 及22 号染色体zui常见。单倍体X（45，X）是第二zui常见的染色体异常，而且可以存在于足月活产女婴中（比如特纳综合征）。三倍体通常与胎盘的水肿样变性有关，部分性葡萄胎中可以有胎儿发育，但其为染色体三倍体或者第16 号染色体三体。四倍体胎儿很少能存活下来，通常在妊娠前3 个月就会自然流产。3/4 的非整倍体流产通常发生在孕8 周内，而整倍体流产的gao峰期则发生在13 周。整倍体流产的概率在35 岁以上的妇女会明显增gao。
　　2. 感染 自然流产与母体人类免疫缺陷病毒（HIV-1）抗体、血清抗梅毒螺旋体抗体滴度和阴道B 族链球菌均D立相关。还有证据表明，人型支原体和解脲支原体也与流产有关。胎儿慢性微生物感染比如布鲁菌、弯曲杆菌、刚地弓形虫、李斯特菌或者沙眼衣原体尚未被证实与自然流产有关。
　　3. 内分泌失调 临床甲状腺功能减退与流产发生率无关，然而携带甲状腺自身抗体的妇女发生自然流产的风险将增加。患有胰岛素依赖性糖尿病的患者，发生自然流产及先天性畸形的风险将会增加，且风险与代谢异常的控制程度有关。黄体或者胎盘分泌的孕酮不足导致发生流产的风险增加，然而这可能更应该说是早期流产的结果而非原因。
　　4. 营养 没有确切的证据表明饮食中某一营养元素缺乏或者中等程度的全面营养不良是流产的重要原因。
　　5. 药物使用 吸烟增加整倍体流产的风险，每天吸烟超过14 支的妇女风险将增加2 倍。怀孕zui初8 周内频繁饮酒可能导致自然流产及胎儿畸形。每周饮酒2 次的妇女流产率将翻倍，每天饮酒的妇女流产率将增加3 倍。每天饮用4杯以上的咖啡可能会轻度增加自然流产的风险。
　　没有证据表明口服避孕药或者避孕膏及避孕凝胶中的杀精剂增加流产的风险。然而，宫内避孕器在避孕失败后会增加感染性流产的发生率。
　　6. 环境因素 当辐射达到一定量后会导致流产，当前证据表明辐射量未达到0.05Gy（5rad）时不增加自然流产的风险。在da多数情况下，几乎没有资料表明某种特定的环境因素与自然流产之间存在相关性。
　　7. 免疫缺陷 与流产相关的两da病理生理学模型分别是自体免疫理论（免疫排斥自身）和同种免疫理论（免疫排斥他人）。gao达15% 的习惯性流产的患者有自体免疫因素。其中zui为明确的是抗磷脂抗体综合征与自然流产的关系。这些患者妊娠失败的机制是胎盘血栓形成和梗死（见第54 章）。抗磷脂抗体是一种针对磷脂的获得性抗体。抗狼疮抗体（LAC）、抗心磷脂抗体（ACA）和抗β2 糖蛋白-1 抗体是zui有诊断意义的抗磷脂抗体IgG 和IgM。
　　一部分的习惯性流产患者被诊断是由于同种免疫的原因造成的。然而这种诊断的正确性仍遭受质疑，习惯性流产的免疫疗法需要进一步研究。
　　8. 遗传血栓形成倾向 有许多自然流产与遗传血栓形成倾向之间关系的报道，如缺乏蛋白质C、蛋白质S 和抗凝血酶Ⅲ与自然流产的关系。凝血因子Ⅴ的基因突变和gao同型半胱氨酸血症都与妊娠失败有关。尽管存在争议，许多人认为肝素和阿司匹林可以改善妊娠结局（见第53 章）。
　　9. 子宫解剖结构异常 子宫解剖结构异常可以是先天性的，也可以是后天获得性的。在后天获得性子宫解剖结构异常中，较da的或者多发子宫肌瘤通常不会导致流产，除非是位于黏膜下的或者子宫下段的肌瘤。刮宫术后da面积的子宫内膜损伤导致宫腔粘连（Asherman 综合征），其与自然流产有关。先天性子宫结构异常是米勒管发生或融合异常的结果，或者可能是子宫接触己烯雌酚造成的。有些子宫结构异常如纵隔子宫可能与自然流产有关。
　　10. 宫颈功能不全 宫颈功能不全是以孕中期或者孕晚期的早期相对无痛的宫颈扩张为标志，伴有羊膜囊的膨出及凸入阴道，然后出现胎膜早破，娩出未成熟的胎儿（见第36 章）。
　　11. 开腹手术 没有证据表明在妊娠早期进行外科手术会导致流产，但是腹膜炎确实会增加流产的风险。
　　四、方法
　　有许多手术方法和药物方法来治疗自然流产，同时也有一些在其他情况下终止妊娠的方法，表1-1 总结了这些方法。下面会讨论其中zui常用的方法。表

　　本书为产科经典《威廉姆斯产科学》的手册版，将重点放在了妊娠合并症和并发症上，有关妊娠并发症的部分是本手册的精华所在。全书分为三部分共 94 章，内容包括产前筛查规范、妊娠期相关产科并发症、妊娠期内外科合并症、胎儿及xin生儿并发症、妊娠期药物的使用、妊娠期gao血压疾病、难产的处理、疼痛治疗的剂量等，附录部分提供了产科常用的数据。
威廉姆斯产科手册 中文翻译版 （美）肯尼思 J.莱文诺（Kenneth J.Leven 电子书 下载 mobi epub pdf txt

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