現貨【新華正版】病曆書寫規範第2版 新版 東南大學齣版社 病例書寫模闆示範 病曆書寫基本 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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季國忠 著

圖書標籤:

• 病曆書寫規範
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• 醫學教材
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• 第二版
• 病例書寫模闆
• 醫學參考書
• 醫療規範

店鋪： 吳城新華書店圖書音像專營店

齣版社： 東南大學齣版社

ISBN：9787564147136

商品編碼：21055236345

包裝：平裝

開本：16

齣版時間：2015-03-01

商品參數

內容介紹

病曆是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和係統的記錄，反映醫療機構醫療行為的全過程。翔實、完整的病曆不僅可以為醫療、教學和科研提供豐富的臨床資料，也是衡量醫療質量、醫院管理能力的重要內容，同時也是醫療事故鑒定、醫療保險賠付的重要法定依據。病曆書寫是各級臨床醫務人員的基本技能，也是醫療工作中的重要環節。統一病曆格式，規範書寫要求，提高書寫質量，目的在於使病曆更真實地記錄醫療過程，更全麵地反映醫療質量，是加強醫療質量控製的重要手段，也是醫院現代化管理的重要內涵之一。原江蘇省衛生廳於1981年組織編寫瞭《病曆書寫規範》，並分彆於1987年、1996年和2003年根據原衛生部（國傢衛生和計劃生育WY會）的相關規定進行瞭三次修訂。《規範》的實施，對全省各級各類醫院病曆書寫和管理工作起到瞭積J的促進作用，為開展醫院分級管理和醫院評審評價等工作奠定瞭基礎，為加強醫療質量管理，提高臨床醫療、教學和科研工作水平創造瞭條件。
隨著醫院管理模式和服務功能結構的變化、國傢法製建設的不斷完善以及醫學科學技術的發展，對病曆書寫和病曆管理提齣瞭新的要求，原《規範》已不能WQ適應D前臨床工作的需求。根據原衛生部（國傢衛生計生委）印發的《病曆書寫基本規範》、《電子病曆基本規範（試行）》和《衛生部關於修訂下發住院病案1頁的通知》等相關文件，江蘇省衛生計生委再次委托江蘇省醫院協會組織病曆質控及醫院管理專傢，進行瞭D四次修訂。
本次修訂工作，在保持原有基本框架和內容的原則下，結閤D前醫療機構管理和醫療質量管理麵臨的新形勢和新特點，增補瞭近年來等級醫院評審標準中的相關內容以及電子病曆的相關規範等。如：增加瞭門診病人復診病曆書寫要求、急診留觀病曆的書寫格式與要求、日間病房病曆的書寫要求；增加瞭關於病情評估、住院30天以上的全科室大查房記錄、輸血記錄、有創操作記錄、臨床路徑相關記錄、檢驗檢查同城互認、器官移植、齣院後檢驗檢查報告單迴報需要改變診療方案的相關記錄等。對涉及知情同意以及醫患溝通方麵的問題也做瞭更為細化的書寫要求。為減輕臨床一綫醫務人員的工作負擔、提高工作效率，在保證醫療安全和醫療質量的前提下，精簡瞭一些內容，刪除瞭麻醉前小結而代之以麻醉術前術後訪視記錄，增加瞭一些錶格式病曆模闆。

目錄

D一章病曆書寫的基本規則和要求 
D二章病曆的格式與內容 
　D一節門(急)診病曆 
　D二節住院病曆 
　D三節人院記錄 
　D四節再次住院病曆(再入院記錄) 
　D五節24小時內入、齣院記錄或24小時內入院死亡記錄 
　D六節日間病房病曆 
D三章各專科病曆書寫要求 
　D一節呼吸內科病曆書寫要求 
　D二節消化內科病曆書寫要求 
　D三節神經內科病曆書寫要求 
　D四節心血管內科病曆書寫要求 
　D五節血液病科病曆書寫要求 
　D六節腎髒內科病曆書寫要求 
　D七節內分泌科病曆書寫要求 
　D八節風濕病科病曆書寫要求 
　D九節腫瘤內科病曆書寫要求 
　D十節普外科病曆書寫要求 
　D十一節神經外科病曆書寫要求 
　D十二節骨科病曆書寫要求 
　D十三節泌尿外科病曆書寫要求 
　D十四節胸外科病曆書寫要求 
　D十五節燒傷科病曆書寫要求 
　D十六節整形外科病曆書寫要求 
　D十七節婦科病曆書寫要求 
　D十八節産科病曆書寫要求 
　DSJ節不孕不育癥病曆書寫要求 
　D二十節兒科病曆書寫要求 
　…… 
D四章中醫科病曆書寫要求 
D五章病程記錄及其他記錄書寫要求 
D六章常用檢查申請單、報告單書寫要求 
D七章護理病曆書寫要求 
D八章病曆管理 
D九章錶格式病曆 
D十章病曆書寫規範相關法律摘要 
附錄一處方常用拉丁縮略語 
附錄二醫學上常用的法定計量單位

《醫路星辰：現代病曆書寫精要與臨床實踐指南》 一、 引言：何以為“醫”，何以“記” 在浩瀚的醫學知識體係中，病曆，如同醫生的另一張名片，承載著患者的生命軌跡，記錄著疾病的演變過程，更是連接醫患溝通、醫醫協作、教學科研的橋梁。它不僅僅是一紙文書，而是醫療活動的靈魂所在，是保障醫療質量、維護患者權益、推動醫學進步的基石。本書《醫路星辰：現代病曆書寫精要與臨床實踐指南》正是在這樣的背景下應運而生，旨在為廣大醫務工作者提供一套係統、全麵、實用的病曆書寫理論指導與實踐參考。 我們深知，醫學的實踐性要求我們不斷精進，而病曆書寫作為醫學實踐的重要環節，其規範性、科學性、完整性直接關係到醫療診治的準確性和有效性。從初入杏林的新手，到經驗豐富的臨床醫生，每個人在病曆書寫上都麵臨著挑戰與提升的空間。病曆不僅要準確記錄客觀事實，更要體現醫生的臨床思維、邏輯判斷和專業素養。一本優秀的病曆，能夠清晰地勾勒齣疾病的全貌，展現醫者嚴謹的態度，並為後續的診療決策提供可靠依據。 本書的編寫，立足於當前醫學發展的最新動態，藉鑒瞭國內外先進的病曆書寫理念與實踐經驗，並結閤瞭中國醫療體係的特點，力求提供一套既符閤學術規範，又切實可行的病曆書寫指南。我們關注的不僅僅是“怎麼寫”，更重要的是“為什麼這麼寫”，以及“這樣寫能帶來什麼”。通過深入剖析病曆的各個組成部分，闡釋其內在邏輯和臨床意義，本書將幫助讀者建立起對病曆書寫的高度認同感和掌握感，從而在日常工作中遊刃有餘。 二、 核心章節概覽：構建病曆書寫的堅實框架 本書共分為若乾章節，層層遞進，係統闡述瞭現代病曆書寫的方方麵麵。 第一部分：病曆書寫的基礎理論與重要性 1. 病曆的定義、性質與法律地位： 病曆不僅僅是醫療文書，更是具有法律效力的證據，是保障醫患雙方權益的重要文件。 深入解析病曆作為醫療活動“痕跡”的本質，以及其在醫療糾紛、司法鑒定中的關鍵作用。 探討病曆的書寫規範如何成為衡量醫療質量的重要標準。 2. 病曆在臨床診療中的核心作用： 診斷的依據： 病曆提供的信息是醫生進行鑒彆診斷、明確診斷的直接素材。 治療的指導： 病曆中的診斷、病情評估、過敏史等是製定和調整治療方案的基礎。 療效的評估： 病曆記錄瞭治療前後的病情變化，為評估療效提供客觀數據。 疾病的監測： 長期或復發性疾病的病曆，是監測疾病發展、預測復發的重要參考。 臨床研究的基石： 大量的病曆數據是開展流行病學研究、臨床試驗、新療法開發的基礎。 教學與培訓的載體： 病曆是醫學生和住院醫師學習臨床思維、提高診療技能的寶貴教材。 3. 現代病曆書寫的基本原則： 真實性： 如實記錄，不誇大，不隱瞞，不虛構。 客觀性： 以事實為依據，避免主觀臆斷和情感色彩。 完整性： 包含所有必要的信息，不遺漏關鍵環節。 準確性： 使用專業術語，錶達清晰，避免歧義。 規範性： 遵循國傢和醫院的病曆書寫規範，格式統一。 及時性： 及時記錄，避免信息滯後。 係統性： 條理清晰，邏輯嚴謹，結構完整。 第二部分：病曆書寫的關鍵要素解析與範例 這一部分將針對不同類型的病曆，深入剖析其結構、內容、書寫要點，並提供詳實的示範範例。 1. 門診病曆書寫： 主訴： 如何提煉患者最核心、最直接的不適，突齣時間、性質、程度。 現病史： 詳細記錄疾病發生、發展、演變的全過程，包括癥狀、體徵、誘因、治療情況等，強調時間順序和邏輯性。 既往史： 重點詢問與現病相關的既往疾病、手術史、過敏史、輸血史等。 個人史與傢族史： 關注與疾病相關的生活習慣、職業暴露、遺傳因素等。 體格檢查： 規範記錄生命體徵、一般狀況及各係統檢查，突齣陽性體徵，並對陰性體徵進行有選擇性的記錄。 輔助檢查： 整閤並解讀各項檢查結果，形成初步的臨床印象。 診斷： 明確診斷、鑒彆診斷的思路與方法，以及診斷的層級。 建議： 給齣明確的治療、復查、隨訪建議，以及健康指導。 範例： 針對常見門診疾病，提供詳細的病曆書寫範例，並附帶書寫要點提示。 2. 住院病曆書寫： 入院記錄： 涵蓋門診病曆的主要內容，並在此基礎上進行更深入的詢問和檢查。 病史陳述： 強調“四步法”——主訴、現病史、既往史、個人及傢族史的係統性梳理。 體格檢查： 突齣全身係統檢查的規範性與精細度，重點關注與入院診斷相關的係統。 專科檢查： 針對患者的具體病情，進行有針對性的專科檢查。 初步診斷： 基於現有信息，提齣入院診斷，並列齣鑒彆診斷。 鑒彆診斷： 詳細闡述與初步診斷相似或需要鑒彆的疾病，說明支持和不支持的依據。 診斷依據： 整閤病史、體格檢查、初步輔助檢查結果，說明支持診斷的理由。 治療計劃： 製定詳細的入院後治療方案，包括藥物、手術、物理治療等。 病程記錄： 每日病程記錄： 記錄患者病情變化、治療反應、各項檢查結果、新的發現與思考，以及下一步的診療計劃。強調“記錄病情變化，體現思考過程”。 特殊病程記錄： 手術、搶救、危重、會診、重大病情變化等情況下的特殊病程記錄要點。 如何體現臨床思維： 在病程記錄中，引導讀者思考“為什麼這麼做”、“接下來該做什麼”，展現動態的診療過程。 會診記錄： 規範會診的申請、過程、結論，以及如何將外院醫生的意見融入本院的診療計劃。 手術記錄/操作記錄： 術前診斷與術後診斷： 明確手術前的診斷與術中發現的病理變化。 手術過程： 詳細、準確地記錄手術的各個環節，包括切口、探查、切除、修補、縫閤等，以及所用器械、材料。 麻醉方式： 記錄麻醉的類型、用藥及反應。 術中齣血量、輸血量、標本送檢情況。 術後醫囑： 明確術後觀察要點、用藥、飲食、活動、復查等。 齣院記錄/死亡記錄： 齣院時病情： 總結患者住院期間的病情演變、治療效果。 齣院診斷： 最終確定的診斷。 齣院時情況： 患者離院時的生命體徵、精神狀態等。 齣院帶藥及用法： 詳細列齣齣院帶藥名稱、劑量、用法、療程。 齣院後注意事項： 包括飲食、起居、活動、復查、隨訪建議。 死亡原因分析（死亡記錄）： 規範記錄死亡的過程、搶救情況，以及死亡原因的推斷。 特殊類型病曆： 針對危重癥、老年病、兒科、婦産科、精神科等，強調其病曆書寫的特殊要求和重點。 第三部分：病曆書寫的高階技巧與質量保障 1. 醫患溝通與病曆書寫： 如何在病曆中體現與患者的有效溝通，包括知情同意、病情解釋等。 如何通過病曆記錄，反映醫患關係的建立與維護。 2. 電子病曆時代的挑戰與機遇： 在信息化的浪潮下，如何發揮電子病曆的優勢，同時避免其潛在的弊端。 模闆化、標準化病曆的書寫技巧，以及如何在此基礎上體現個體化診療。 3. 病曆質量控製與持續改進： 病曆質量檢查的標準與方法。 如何通過病曆評審，發現問題，改進工作。 鼓勵醫務人員進行病曆分析，從中學習和總結經驗。 4. 病曆中的法律風險防範： 哪些書寫錯誤可能導緻法律風險，如何避免。 對病曆的修改與補充的規範要求。 5. 醫學術語與錶述的精確性： 常用醫學術語的規範使用。 避免口語化、含糊不清的錶述。 三、 目標讀者與價值體現 本書的目標讀者廣泛，涵蓋瞭所有從事醫療活動的專業人員： 醫學生及研究生： 為其打下堅實的病曆書寫基礎，培養嚴謹的臨床思維。 住院醫師及專科醫師： 幫助其係統掌握不同類型病曆的書寫規範，提升臨床實踐能力。 主治醫師及副主任醫師： 鞏固和深化其病曆書寫技巧，注重病曆的臨床意義與法律效力。 主任醫師及科室負責人： 為其提供病曆質量管理與控製的理論指導，推動科室整體醫療質量的提升。 醫院管理人員： 幫助其理解病曆在醫療管理中的重要性，製定更科學的病曆管理製度。 《醫路星辰：現代病曆書寫精要與臨床實踐指南》的價值在於： 係統性： 涵蓋病曆書寫的理論、實踐、技巧與法律風險，形成完整的知識體係。 實用性： 提供大量的臨床範例，指導讀者在實際工作中直接應用。 前沿性： 結閤當前醫學發展和信息化趨勢，提供符閤時代要求的病曆書寫指導。 專業性： 由經驗豐富的臨床專傢和醫學教育者共同編寫，確保內容的科學性和權威性。 價值導嚮： 強調病曆書寫不僅是技術操作，更是醫學倫理、職業素養的體現。 四、 結語：以筆為燈，照亮醫路 病曆，是醫者心血的凝結，是智慧的載體，更是對生命的承諾。每一筆，都承載著對患者的責任；每一字，都凝聚著對醫學的敬畏。本書的齣版，希望能夠成為您手中那盞明燈，照亮您在醫學道路上的前行之路，讓您在病曆書寫這一關鍵環節上，更加自信、更加專業、更加從容。願每一份病曆，都能成為您行醫路上最閃耀的星辰，記錄生命的每一次搏動，見證醫學的每一次進步。

評分☆☆☆☆☆

這本書的書名“病曆書寫規範”就非常吸引我，我一直覺得病曆書寫是一門藝術，也是一項技術。在學習和工作中，我曾遇到過一些病曆不夠清晰，導緻信息傳遞不準確，甚至引起誤解的情況。我希望這本書能夠提供一套權威、詳盡的病曆書寫指南，幫助我們理解和掌握病曆的每一個細節。比如，對於主訴的撰寫，如何纔能做到簡明扼要又包含關鍵信息？對於現病史的描述，如何纔能有條理、有邏輯地呈現病情發展？對於體格檢查的部分，又有哪些關鍵點是必須詳細記錄的？我希望這本書能夠提供清晰的指導和豐富的案例，讓我能夠舉一反三，更好地運用到實際工作中。我還希望書中能有一些關於病曆質量評價的指標，讓我們能夠自我評估和改進。

評分☆☆☆☆☆

對於我這樣一個初入醫學殿堂的學生來說，病曆書寫確實是一個不小的挑戰。在實習過程中，我看到老師們寫病曆時，那種條理清晰、重點突齣、邏輯嚴密的風格，讓我深感佩服。我希望這本書能幫助我理解病曆的“語言”，掌握病曆書寫的“語法”和“邏輯”。特彆是那些模闆化的內容，如果能夠有詳細的解釋，說明為何要這樣寫，背後的醫學邏輯是什麼，那就更好瞭。我希望它能提供一些通用的框架，同時也能指導我在麵對具體病例時，如何靈活運用和調整，而不是死記硬背。此外，如果書中能包含一些關於電子病曆書寫的特彆提示，那就更貼近現代醫療的趨勢瞭。我期待這本書能夠幫助我快速建立起規範的病曆書寫意識，培養良好的書寫習慣，為我日後的行醫之路保駕護航。

評分☆☆☆☆☆

這本書的封麵設計簡潔明瞭，字體清晰，透著一股嚴謹的氣息，讓我第一眼就覺得這是一本值得信賴的專業書籍。我一直對醫學領域有著濃厚的興趣，尤其是在學習過程中，清晰規範的病曆書寫是至關重要的基本功。我曾多次在臨床實踐中感到，一份詳實、準確、邏輯性強的病曆，不僅是醫患溝通的橋梁，更是醫療糾紛中保護醫患雙方權益的重要依據。然而，掌握病曆書寫的精髓並非易事，需要理論知識的深入理解和大量實踐的積纍。市場上相關的書籍不少，但真正能夠係統性地梳理規範，並提供實用模闆和示範的卻不多。我希望這本書能夠填補我在這方麵的知識空白，讓我能夠更自信、更專業地進行病曆書寫，為將來的臨床工作打下堅實的基礎。特彆是，我希望它能提供一些在不同學科、不同疾病情況下，病曆書寫細節的差異化處理，以及一些非常規病例的書寫思路，這對我來說非常有價值。

評分☆☆☆☆☆

病曆書寫規範是醫學專業人員最基本的技能之一，我一直緻力於提升自己在這方麵的能力。我希望這本書能夠提供一些深入的分析，不僅僅是羅列規範，更重要的是解釋這些規範背後的醫學原理和臨床意義。比如，為什麼某些信息是必不可少的？不同的疾病有哪些特殊的病曆書寫要點？我希望通過閱讀這本書，能夠更深刻地理解病曆在診斷、治療、科研以及法律證據方麵的重要作用。我期待書中能有針對不同專科的病曆書寫要點解讀，以及一些關於如何撰寫具有學術價值的病曆的建議。總而言之，我希望這本書能夠成為我案頭常備的參考書， whenever I encounter writing challenges, I can find clear guidance and inspiration.

評分☆☆☆☆☆

拿到這本書，我首先翻閱瞭目錄，整體結構安排得非常閤理，從病曆的定義、重要性，到各個組成部分的詳細規範，再到實際的書寫技巧和注意事項，層層遞進，非常係統。我特彆關注瞭關於病史采集和體格檢查部分，因為這直接關係到病曆信息的完整性和準確性。我希望書中能提供一些更貼近臨床實際的案例分析，比如一些常見但容易被忽略的細節，或者一些疑難病例的病史詢問技巧，讓我在閱讀時能夠産生共鳴，並從中獲得啓發。同時，書中的案例示範是否能夠涵蓋不同類型疾病，例如內科、外科、兒科、婦産科等，這將大大提升本書的實用價值。我期待這本書能夠像一位經驗豐富的老師，手把手地教我如何寫齣高質量的病曆，減少我在臨床中可能遇到的睏惑和失誤。