最新護理文書書寫基本規範 pdf epub mobi txt 電子書 下載 2025

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楊靚，謝紅珍，謝玉茹 著

圖書標籤:

• 護理文書
• 護理記錄
• 醫療文書
• 臨床護理
• 護理規範
• 醫療質量
• 病曆書寫
• 護理管理
• 醫療安全
• 護理實踐

齣版社： 遼寜科學技術齣版社

ISBN：9787559104496

版次：1

商品編碼：12301878

包裝：平裝

開本：16開

齣版時間：2018-01-01

用紙：膠版紙

內容簡介

本書係統地介紹瞭護理文書的概念、意義，書寫的基本原則和要求；體溫單，醫囑單，一般、危重、特殊護理以及手術室護理記錄單的內容及要求；病室交班報告、整體護理病曆、護理告知及知情同意書、護理文書工作流程、護理文書管理及護理文書相關製度；此外，還介紹瞭戰時護理文書書寫及登統計工作等。內容全麵、論述清晰、編排閤理，可供軍地醫院護理工作者及管理者工作、學習、帶教之時參考。

作者簡介

楊靚，女，1977年8月生，黑龍江哈爾濱人，2001年畢業於第二軍醫大學護理學五年製本科專業，先後輪轉普通外科、麻醉科學習，先後在ICU、急診科工作，並參與“非典病房”的建立和臨床工作。2004年7月至今任心血管內科護士長。

謝紅珍，解放軍廣州總醫院護理部主任。

謝玉茹，解放軍廣州總醫院副院長。

內頁插圖

目錄

第一章 概述
一、護理文書概念
二、護理文書的意義
三、護理文書書寫的基本原則
四、護理文書書寫的基本要求
五、護理文書中常用術語釋義

第二章 體溫單
一、書寫內容及要求
二、示例
三、質量考評

第三章 醫囑單
一、醫囑單內容、種類和質控要求
二、長期醫囑單
三、臨時醫囑單
四、備用醫囑內容及要求
五、重整醫囑
六、醫囑單計算機管理的注意事項

第四章 一般患者護理記錄單
一、書寫內容
二、護理病曆書寫的基本要求
三、示例
四、質量考評

第五章 特彆護理記錄單（重癥監護記錄）
一、特彆護理記錄單
二、重癥監護護理記錄單
三、示例
四、質量考評

第六章 特殊護理記錄單
一、産科護理記錄單
二、新生兒護理記錄單
三、精神疾病患者護理記錄單
四、護理會診單
五、靜脈輸液記錄單
六、康復護理治療單
七、血液透析治療護理記錄錶
八、手術護理記錄單

第七章 臨床常用護理評估錶單
一、住院患者跌倒／墜床危險因素連續評估錶
二、住院患者壓瘡危險因素連續評估錶
三、住院患者導管滑脫危險因素評估錶
四、人工氣道及呼吸機相關肺炎監測評估錶
五、深靜脈置管及相關感染監測評估錶
六、留置導尿管及相關感染監測評估錶
七、住院患者自理能力評定錶
八、疼痛評估錶

第八章 病區交班報告
一、書寫內容
二、書寫要求
三、書寫順序
四、格式
五、示例
六、質量考評

第九章 整體護理病曆
一、入院病人護理評估單
二、護理計劃單
三、健康教育評估單
四、護理查房記錄單
五、護囑記錄單
六、住院病人護理評價單
七、住院病人齣院指導單
八、整體護理病曆質量考評

第十章 護理告知及知情同意書
一、入院病人告知書
二、住院病人離院責任告知書
三、住院患者各種風險告知書
四、特殊護理操作知情同意書

第十一章 護理文書工作流程
一、執行長期醫囑工作流程
二、執行臨時醫囑工作流程
三、整體護理病曆書寫流程
四、護理記錄單書寫工作流程
五、健康教育工作流程
六、護理計劃單製訂工作流程
七、入院患者護理評估工作流程
八、病區交班報告工作流程
九、護理查房工作流程

第十二章 護理文書管理
一、護理文書書寫中存在的問題
二、護理文書的責任製管理
三、護理文書的質量標準
四、護理文書的質量監控
五、護理文書的培訓管理
六、護理文書的風險規範管理
七、護理文書的歸檔管理

第十三章 戰時護理文書書寫及登統計工作
一、戰時護理文書書寫及登統計工作的意義
二、戰時護理文書書寫及登統計工作的路徑
三、戰時護理文書的書寫
四、戰時護理登統計工作

第十四章 護理文書相關製度
一、執行醫囑製度
二、關於醫囑執行單簽字及保存的規定
三、查對製度
四、搶救工作製度
五、護理事故、缺陷登記報告製度
六、住院護理病曆排列順序
七、齣院（死亡）病曆排列順序
八、住院病曆管理製度
九、病房醫療文件管理製度
十、值班、交接班製度
十一、分級護理製度

第十五章 電子護理病曆書寫要求與質量監控
附錄一 醫療機構病曆管理規定
附錄二 病曆書寫基本規範
附錄三 《病曆書寫基本規範》修訂情況淺析
附錄四 中醫護理文件書寫規範及要求
一、護理文件書寫的基本要求
二、體溫單書寫要求及內容
三、醫囑單的內容及要求
四、護理記錄單書寫要求
五、手術清點及安全核查記錄單填寫要求
附錄五 電子護理病曆範本
參考文獻

《醫海揚帆，文韻導航：臨床實踐的精細化書寫指南》 在日新月異的醫學領域，精準、規範的臨床記錄不僅是保障醫療安全、實現醫患溝通的基石，更是提升醫療服務質量、推動醫學科研進步不可或缺的一環。本書《醫海揚帆，文韻導航：臨床實踐的精細化書寫指南》正是應時代之需，匯聚瞭臨床書寫藝術的精華，緻力於為廣大醫務工作者提供一份全麵、實用且富有前瞻性的書寫指導。它並非一份枯燥的條文匯編，而是一次深刻的臨床實踐反思，一次對醫療文書藝術的極緻追求，一次對提升整體醫療服務水平的鄭重承諾。 本書的誕生，源於對當前臨床書寫現狀的深刻洞察。我們深知，在繁忙的臨床工作中，醫務人員常常麵臨時間緊迫、信息量巨大、多學科協作等挑戰。如何在繁雜的病例信息中提煉要點，如何以清晰、準確、有邏輯的語言記錄病情演變，如何規範地錶達診斷、治療方案和護理措施，這不僅是對專業知識的考驗，更是對書寫能力的嚴峻挑戰。不恰當的書寫，可能導緻信息傳遞失真，引發醫療糾紛，甚至影響患者的治療效果。因此，我們堅信，對臨床書寫規範的精益求精，是每一位醫務人員的必修課。 《醫海揚帆，文韻導航》一書，在內容編排上，力求係統性與實用性的完美結閤。它從基礎的書寫原則齣發，逐步深入到不同臨床場景下的具體書寫要求，涵蓋瞭病曆書寫、護理記錄、手術記錄、齣院小結等一係列核心臨床文檔。每一個章節都經過精心設計，旨在幫助讀者建立起紮實的臨床書寫理論基礎，並能靈活運用到日常工作中。 第一部分：臨床書寫理念與原則 本部分將深入探討臨床書寫的本質和核心價值。我們不僅僅是“記錄”，更是“溝通”和“決策”。在這裏，讀者將理解為何精確的書寫至關重要，它如何影響患者的診療過程，如何構建醫患之間的信任橋梁，又如何為後續的醫療決策提供堅實依據。我們將詳細闡述“客觀性”、“準確性”、“完整性”、“及時性”、“連貫性”和“專業性”等核心書寫原則，並輔以大量案例分析，揭示違背這些原則可能帶來的嚴重後果，以及如何通過規範書寫有效規避風險。此外，本部分還會探討如何運用簡潔、專業的醫學術語，避免模棱兩可的錶述，以及如何根據不同的讀者群體（如患者、其他醫務人員、法律機構）調整書寫風格和側重點。 第二部分：病曆書寫精要 病曆是醫學診療活動的載體，其規範性直接關係到醫療質量和安全。本部分將對病曆的各個組成部分進行詳細的解析，包括： 病史采集與記錄： 如何係統地詢問患者的主訴、現病史、既往史、個人史、傢族史等，如何準確、生動地記錄患者的癥狀和體徵，並能從中提煉齣關鍵的診斷綫索。我們將強調“傾聽”與“觀察”的重要性，並提供結構化的提問技巧，幫助讀者快速獲取有效信息。 體格檢查： 如何規範、係統地進行全身各係統體格檢查，並用專業、準確的語言描述陽性體徵和陰性發現。我們將提供不同檢查項目的標準記錄模式，並輔以圖示說明，力求讓讀者一目瞭然。 輔助檢查結果分析與記錄： 如何解讀各類檢驗、影像學、病理學等輔助檢查報告，並將其與患者的臨床錶現相結閤，形成初步的診斷。本部分將重點強調如何進行批判性分析，避免被單一檢查結果誤導，並如何清晰地記錄檢查結果的意義。 診斷書寫： 區分主診斷、次診斷，掌握疾病分類的邏輯，並能清晰地列齣鑒彆診斷。我們將深入講解如何依據現有信息，邏輯嚴謹地推導齣最可能的診斷，以及如何科學地處理多重診斷的情況。 治療方案製定與記錄： 如何根據診斷、患者個體情況（年齡、病情、閤並癥等）製定閤理的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等。重點在於記錄治療的依據、具體方案、預期療效及潛在風險，並強調與患者的充分溝通。 病情變化與轉歸記錄： 如何實時、準確地記錄患者病情的變化，包括治療反應、不良反應、並發癥等。我們將提供不同時間節點（如日間記錄、夜間記錄）的書寫要點，以及如何規範記錄患者的病情轉歸（如好轉、穩定、死亡等）。 第三部分：護理文書的科學與藝術 護理文書是連接醫囑執行、患者觀察與病情反饋的生命綫。本書將護理文書的書寫提升到科學與藝術並重的層麵： 護理評估： 如何全麵、係統地對患者進行身體、心理、社會等維度的評估，並運用專業術語準確記錄評估結果。我們將提供各護理評估模型（如功能性健康模式、羅氏適應性模式）的應用指南，幫助讀者建立多角度的觀察視角。 護理診斷的書寫： 如何基於護理評估結果，形成準確、具體的護理診斷。本書將詳細介紹NANDA等護理診斷分類係統的應用，並提供大量範例，幫助讀者掌握診斷製定的邏輯和技巧。 護理措施的書寫： 如何清晰、明確地記錄為實現護理目標而采取的各項具體措施，包括健康教育、生活護理、心理支持、用藥護理、病情觀察等。我們將強調措施的針對性、可行性和有效性，並提供標準化的錶述範例。 護理目標的設定與評估： 如何科學地設定短期和長期護理目標，並對目標達成情況進行客觀評估。本書將強調目標設定的SMART原則（具體、可衡量、可達成、相關、有時限），並指導讀者如何進行有效的療效評價。 護理記錄的規範化： 如何在日常工作中，有條不紊地記錄患者的生命體徵、主訴變化、用藥反應、進食排泄情況、活動能力等。我們將強調記錄的即時性、客觀性和連續性，並提供不同類型患者（如術後患者、重癥患者、慢性病患者）的護理記錄要點。 齣院小結的書寫： 如何全麵、係統地總結患者住院期間的診療過程、主要病情變化、治療效果、康復建議以及隨訪注意事項，為患者的後續康復提供有力支持。 第四部分：特殊臨床場景下的書寫規範 除瞭日常的病曆和護理記錄，一些特殊場景的書寫同樣至關重要： 手術記錄： 如何精確、完整地記錄手術的適應癥、術前診斷、術中過程、術後發現、切除標本、術後處理等信息。本書將提供標準的手術記錄模闆，並強調術中關鍵細節的記錄。 會診記錄： 如何清晰、準確地記錄會診目的、會診醫師的意見、診斷建議和治療方案。 知情同意書的書寫與記錄： 如何在尊重患者權益的前提下，規範地進行知情同意的告知和記錄，確保醫療過程的閤法閤規。 死亡病例討論記錄： 如何客觀、深入地分析死亡病例的原因，總結經驗教訓，為改進醫療工作提供依據。 第五部分：現代臨床書寫的技術與趨勢 隨著信息技術的飛速發展，臨床書寫也在不斷演進。本部分將探討： 電子病曆的書寫要點： 如何在電子病曆係統中更高效、更規範地錄入信息，理解電子病曆的優勢與局限性。 利用信息技術提升書寫效率： 介紹一些輔助工具和技巧，幫助醫務人員更快地完成書寫任務，例如模闆的使用、智能語音輸入等。 循證醫學與臨床書寫： 如何將循證醫學的理念融入臨床書寫，確保記錄內容有科學依據。 跨文化溝通與書寫： 在日益全球化的醫療環境中，如何處理跨文化背景下患者的書寫需求和溝通障礙。 本書的特色與價值 《醫海揚帆，文韻導航：臨床實踐的精細化書寫指南》之所以能成為案頭的必備讀物，在於其獨特的價值和鮮明的特色： 理論與實踐的深度融閤： 本書不僅講解書寫理論，更注重將其與臨床實踐緊密結閤，通過大量的真實案例和模擬場景，幫助讀者將理論知識轉化為實際操作能力。 由淺入深的循序漸進： 內容編排邏輯清晰，從基礎原則到高級技巧，從通用規範到特殊場景，層層遞進，適閤不同經驗水平的醫務人員。 強調人文關懷與溝通： 書寫不僅僅是技術的體現，更是人文關懷的載體。本書強調在書寫中融入同理心，尊重患者，建立良好的醫患關係。 前瞻性的視野： 關注現代醫學書寫的新趨勢和新技術，引導讀者適應不斷發展的醫療環境。 實用性的極緻追求： 每一項內容都力求貼閤臨床實際需求，提供可操作的建議和方法，幫助讀者立即應用到工作中，提升書寫質量。 我們相信，《醫海揚帆，文韻導航：臨床實踐的精細化書寫指南》將成為您在醫療實踐中不可或缺的良師益友。它將引導您 navigat（導航）浩瀚的醫海，用精準而富有文采的筆觸，書寫齣每一位患者的生命篇章，為提升整個醫療體係的服務質量貢獻力量。

評分☆☆☆☆☆

這本書的語言風格非常獨特，它既有學術著作的嚴謹性，又保持瞭技術手冊的簡潔明瞭。不同於某些晦澀難懂的規範文件，這裏的文字像是一位經驗豐富的資深導師在耳邊耐心指導，遣詞造句精準到位，避免瞭大量不必要的行話和冗餘描述。比如，在講解“信息完整性核查要點”時，作者用瞭一種非常口語化但又不失專業性的方式，將那些容易被忽視的細節一一列舉齣來，讀起來毫無閱讀障礙。這種平衡拿捏得恰到好處，使得初學者能夠迅速上手，而資深從業者也能從中找到印證自己經驗的共鳴點，發現可能遺漏的細節盲區。這種易讀性，使得它在眾多專業參考書裏顯得尤為突齣，真正做到瞭理論與實踐的無縫對接。

評分☆☆☆☆☆

作為一名常年負責新員工培訓帶教的資深護士，我深知標準化培訓材料的重要性。過去我們不得不依賴零散的部門文件和口頭傳授，效率低且容易齣現“一人一個樣”的情況。我翻閱這本書後，立刻意識到它極有可能成為我們科室未來培訓體係的基石。書中對不同類型文書的撰寫時機、目的和關鍵要素進行瞭結構化的拆解，甚至細緻到瞭標點符號的使用規範，這種對細節的極緻追求，對於建立統一的質量標準至關重要。特彆是關於電子病曆係統中模塊化錄入的規範部分，它預見瞭未來醫療信息化的發展趨勢，提前為我們搭建好瞭適應新環境的書寫框架，其前瞻性和係統性值得高度評價。

評分☆☆☆☆☆

這本書的裝幀設計非常考究，封麵采用瞭啞光處理，觸感溫潤細膩，拿在手裏沉甸甸的，一看就是經過精心打磨的專業書籍。字體排版清晰工整，字號選擇適中，閱讀起來毫不費力。尤其值得稱贊的是，它在目錄結構上的編排邏輯性極強，從宏觀的理論基礎到微觀的具體操作步驟，層層遞進，循序漸進，讓人感到條理分明，極大地提升瞭學習的效率。書中穿插的一些圖示和流程圖，配色沉穩而不失活力，既直觀地展示瞭復雜的書寫流程，又不會顯得過於花哨分散注意力。整體而言，這本書的硬件素質完全配得上其專業內容，體現瞭齣版方對知識傳播的尊重，讓人在翻閱之初就對接下來的學習內容充滿瞭期待和信心，光是看著它擺在書架上，就能感受到一股嚴謹的專業氣息撲麵而來。

評分☆☆☆☆☆

這本書在知識體係的廣度上令人印象深刻，它似乎涵蓋瞭護理文書處理過程中可能遇到的所有維度，從基礎的日常記錄到復雜的法律風險規避。我之前總是苦於找不到一本能將“醫療安全”與“文書規範”有機結閤的綜閤性讀物。這本書很好地填補瞭這一空白，它不僅教你“怎麼寫”，更重要的是解釋瞭“為什麼這麼寫”——背後的法律依據、倫理考量以及對患者權益保護的作用。閱讀過程中，我多次停下來思考，它促使我重新審視自己日常工作中一些看似微不足道的記錄習慣。這種深度引導思考的閱讀體驗，遠勝於簡單的知識灌輸，它真正培養的是一種係統性的、對責任和規範的敬畏之心。

評分☆☆☆☆☆

我最近開始深入研究臨床路徑與質量管理體係的整閤應用，市麵上相關的書籍很多，但大多側重於理論框架的構建，實操性總覺得略顯不足。然而，這本新拿到的手冊在介紹核心概念時，非常注重與實際工作場景的對接。它沒有停留在高屋建瓴的闡述上，而是大量引用瞭不同科室的實際案例作為支撐，這對於一綫人員來說簡直是福音。我特彆欣賞其中關於“風險點識彆與記錄”那一章節的詳盡論述，它不僅指齣瞭哪些地方容易齣現偏差，還提供瞭標準化的記錄模闆和修正預案，這種前瞻性的指導意義，遠超齣瞭普通操作指南的範疇。讀完這部分內容，我感覺自己對於如何在高壓環境下保持記錄的準確性和時效性，有瞭一個全新的、更具操作性的認識。

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還行，根據個人醫院吧

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還行，根據個人醫院吧

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