最新护理文书书写基本规范 pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

简体网页||繁体网页

☆☆☆☆☆

杨靓，谢红珍，谢玉茹 著

图书标签:

• 护理文书
• 护理记录
• 医疗文书
• 临床护理
• 护理规范
• 医疗质量
• 病历书写
• 护理管理
• 医疗安全
• 护理实践

出版社： 辽宁科学技术出版社

ISBN：9787559104496

版次：1

商品编码：12301878

包装：平装

开本：16开

出版时间：2018-01-01

用纸：胶版纸

内容简介

本书系统地介绍了护理文书的概念、意义，书写的基本原则和要求；体温单，医嘱单，一般、危重、特殊护理以及手术室护理记录单的内容及要求；病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书、护理文书工作流程、护理文书管理及护理文书相关制度；此外，还介绍了战时护理文书书写及登统计工作等。内容全面、论述清晰、编排合理，可供军地医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。

作者简介

杨靓，女，1977年8月生，黑龙江哈尔滨人，2001年毕业于第二军医大学护理学五年制本科专业，先后轮转普通外科、麻醉科学习，先后在ICU、急诊科工作，并参与“非典病房”的建立和临床工作。2004年7月至今任心血管内科护士长。

谢红珍，解放军广州总医院护理部主任。

谢玉茹，解放军广州总医院副院长。

内页插图

目录

第一章 概述
一、护理文书概念
二、护理文书的意义
三、护理文书书写的基本原则
四、护理文书书写的基本要求
五、护理文书中常用术语释义

第二章 体温单
一、书写内容及要求
二、示例
三、质量考评

第三章 医嘱单
一、医嘱单内容、种类和质控要求
二、长期医嘱单
三、临时医嘱单
四、备用医嘱内容及要求
五、重整医嘱
六、医嘱单计算机管理的注意事项

第四章 一般患者护理记录单
一、书写内容
二、护理病历书写的基本要求
三、示例
四、质量考评

第五章 特别护理记录单（重症监护记录）
一、特别护理记录单
二、重症监护护理记录单
三、示例
四、质量考评

第六章 特殊护理记录单
一、产科护理记录单
二、新生儿护理记录单
三、精神疾病患者护理记录单
四、护理会诊单
五、静脉输液记录单
六、康复护理治疗单
七、血液透析治疗护理记录表
八、手术护理记录单

第七章 临床常用护理评估表单
一、住院患者跌倒／坠床危险因素连续评估表
二、住院患者压疮危险因素连续评估表
三、住院患者导管滑脱危险因素评估表
四、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表
五、深静脉置管及相关感染监测评估表
六、留置导尿管及相关感染监测评估表
七、住院患者自理能力评定表
八、疼痛评估表

第八章 病区交班报告
一、书写内容
二、书写要求
三、书写顺序
四、格式
五、示例
六、质量考评

第九章 整体护理病历
一、入院病人护理评估单
二、护理计划单
三、健康教育评估单
四、护理查房记录单
五、护嘱记录单
六、住院病人护理评价单
七、住院病人出院指导单
八、整体护理病历质量考评

第十章 护理告知及知情同意书
一、入院病人告知书
二、住院病人离院责任告知书
三、住院患者各种风险告知书
四、特殊护理操作知情同意书

第十一章 护理文书工作流程
一、执行长期医嘱工作流程
二、执行临时医嘱工作流程
三、整体护理病历书写流程
四、护理记录单书写工作流程
五、健康教育工作流程
六、护理计划单制订工作流程
七、入院患者护理评估工作流程
八、病区交班报告工作流程
九、护理查房工作流程

第十二章 护理文书管理
一、护理文书书写中存在的问题
二、护理文书的责任制管理
三、护理文书的质量标准
四、护理文书的质量监控
五、护理文书的培训管理
六、护理文书的风险规范管理
七、护理文书的归档管理

第十三章 战时护理文书书写及登统计工作
一、战时护理文书书写及登统计工作的意义
二、战时护理文书书写及登统计工作的路径
三、战时护理文书的书写
四、战时护理登统计工作

第十四章 护理文书相关制度
一、执行医嘱制度
二、关于医嘱执行单签字及保存的规定
三、查对制度
四、抢救工作制度
五、护理事故、缺陷登记报告制度
六、住院护理病历排列顺序
七、出院（死亡）病历排列顺序
八、住院病历管理制度
九、病房医疗文件管理制度
十、值班、交接班制度
十一、分级护理制度

第十五章 电子护理病历书写要求与质量监控
附录一 医疗机构病历管理规定
附录二 病历书写基本规范
附录三 《病历书写基本规范》修订情况浅析
附录四 中医护理文件书写规范及要求
一、护理文件书写的基本要求
二、体温单书写要求及内容
三、医嘱单的内容及要求
四、护理记录单书写要求
五、手术清点及安全核查记录单填写要求
附录五 电子护理病历范本
参考文献

《医海扬帆，文韵导航：临床实践的精细化书写指南》 在日新月异的医学领域，精准、规范的临床记录不仅是保障医疗安全、实现医患沟通的基石，更是提升医疗服务质量、推动医学科研进步不可或缺的一环。本书《医海扬帆，文韵导航：临床实践的精细化书写指南》正是应时代之需，汇聚了临床书写艺术的精华，致力于为广大医务工作者提供一份全面、实用且富有前瞻性的书写指导。它并非一份枯燥的条文汇编，而是一次深刻的临床实践反思，一次对医疗文书艺术的极致追求，一次对提升整体医疗服务水平的郑重承诺。 本书的诞生，源于对当前临床书写现状的深刻洞察。我们深知，在繁忙的临床工作中，医务人员常常面临时间紧迫、信息量巨大、多学科协作等挑战。如何在繁杂的病例信息中提炼要点，如何以清晰、准确、有逻辑的语言记录病情演变，如何规范地表达诊断、治疗方案和护理措施，这不仅是对专业知识的考验，更是对书写能力的严峻挑战。不恰当的书写，可能导致信息传递失真，引发医疗纠纷，甚至影响患者的治疗效果。因此，我们坚信，对临床书写规范的精益求精，是每一位医务人员的必修课。 《医海扬帆，文韵导航》一书，在内容编排上，力求系统性与实用性的完美结合。它从基础的书写原则出发，逐步深入到不同临床场景下的具体书写要求，涵盖了病历书写、护理记录、手术记录、出院小结等一系列核心临床文档。每一个章节都经过精心设计，旨在帮助读者建立起扎实的临床书写理论基础，并能灵活运用到日常工作中。 第一部分：临床书写理念与原则 本部分将深入探讨临床书写的本质和核心价值。我们不仅仅是“记录”，更是“沟通”和“决策”。在这里，读者将理解为何精确的书写至关重要，它如何影响患者的诊疗过程，如何构建医患之间的信任桥梁，又如何为后续的医疗决策提供坚实依据。我们将详细阐述“客观性”、“准确性”、“完整性”、“及时性”、“连贯性”和“专业性”等核心书写原则，并辅以大量案例分析，揭示违背这些原则可能带来的严重后果，以及如何通过规范书写有效规避风险。此外，本部分还会探讨如何运用简洁、专业的医学术语，避免模棱两可的表述，以及如何根据不同的读者群体（如患者、其他医务人员、法律机构）调整书写风格和侧重点。 第二部分：病历书写精要 病历是医学诊疗活动的载体，其规范性直接关系到医疗质量和安全。本部分将对病历的各个组成部分进行详细的解析，包括： 病史采集与记录： 如何系统地询问患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，如何准确、生动地记录患者的症状和体征，并能从中提炼出关键的诊断线索。我们将强调“倾听”与“观察”的重要性，并提供结构化的提问技巧，帮助读者快速获取有效信息。 体格检查： 如何规范、系统地进行全身各系统体格检查，并用专业、准确的语言描述阳性体征和阴性发现。我们将提供不同检查项目的标准记录模式，并辅以图示说明，力求让读者一目了然。 辅助检查结果分析与记录： 如何解读各类检验、影像学、病理学等辅助检查报告，并将其与患者的临床表现相结合，形成初步的诊断。本部分将重点强调如何进行批判性分析，避免被单一检查结果误导，并如何清晰地记录检查结果的意义。 诊断书写： 区分主诊断、次诊断，掌握疾病分类的逻辑，并能清晰地列出鉴别诊断。我们将深入讲解如何依据现有信息，逻辑严谨地推导出最可能的诊断，以及如何科学地处理多重诊断的情况。 治疗方案制定与记录： 如何根据诊断、患者个体情况（年龄、病情、合并症等）制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。重点在于记录治疗的依据、具体方案、预期疗效及潜在风险，并强调与患者的充分沟通。 病情变化与转归记录： 如何实时、准确地记录患者病情的变化，包括治疗反应、不良反应、并发症等。我们将提供不同时间节点（如日间记录、夜间记录）的书写要点，以及如何规范记录患者的病情转归（如好转、稳定、死亡等）。 第三部分：护理文书的科学与艺术 护理文书是连接医嘱执行、患者观察与病情反馈的生命线。本书将护理文书的书写提升到科学与艺术并重的层面： 护理评估： 如何全面、系统地对患者进行身体、心理、社会等维度的评估，并运用专业术语准确记录评估结果。我们将提供各护理评估模型（如功能性健康模式、罗氏适应性模式）的应用指南，帮助读者建立多角度的观察视角。 护理诊断的书写： 如何基于护理评估结果，形成准确、具体的护理诊断。本书将详细介绍NANDA等护理诊断分类系统的应用，并提供大量范例，帮助读者掌握诊断制定的逻辑和技巧。 护理措施的书写： 如何清晰、明确地记录为实现护理目标而采取的各项具体措施，包括健康教育、生活护理、心理支持、用药护理、病情观察等。我们将强调措施的针对性、可行性和有效性，并提供标准化的表述范例。 护理目标的设定与评估： 如何科学地设定短期和长期护理目标，并对目标达成情况进行客观评估。本书将强调目标设定的SMART原则（具体、可衡量、可达成、相关、有时限），并指导读者如何进行有效的疗效评价。 护理记录的规范化： 如何在日常工作中，有条不紊地记录患者的生命体征、主诉变化、用药反应、进食排泄情况、活动能力等。我们将强调记录的即时性、客观性和连续性，并提供不同类型患者（如术后患者、重症患者、慢性病患者）的护理记录要点。 出院小结的书写： 如何全面、系统地总结患者住院期间的诊疗过程、主要病情变化、治疗效果、康复建议以及随访注意事项，为患者的后续康复提供有力支持。 第四部分：特殊临床场景下的书写规范 除了日常的病历和护理记录，一些特殊场景的书写同样至关重要： 手术记录： 如何精确、完整地记录手术的适应症、术前诊断、术中过程、术后发现、切除标本、术后处理等信息。本书将提供标准的手术记录模板，并强调术中关键细节的记录。 会诊记录： 如何清晰、准确地记录会诊目的、会诊医师的意见、诊断建议和治疗方案。 知情同意书的书写与记录： 如何在尊重患者权益的前提下，规范地进行知情同意的告知和记录，确保医疗过程的合法合规。 死亡病例讨论记录： 如何客观、深入地分析死亡病例的原因，总结经验教训，为改进医疗工作提供依据。 第五部分：现代临床书写的技术与趋势 随着信息技术的飞速发展，临床书写也在不断演进。本部分将探讨： 电子病历的书写要点： 如何在电子病历系统中更高效、更规范地录入信息，理解电子病历的优势与局限性。 利用信息技术提升书写效率： 介绍一些辅助工具和技巧，帮助医务人员更快地完成书写任务，例如模板的使用、智能语音输入等。 循证医学与临床书写： 如何将循证医学的理念融入临床书写，确保记录内容有科学依据。 跨文化沟通与书写： 在日益全球化的医疗环境中，如何处理跨文化背景下患者的书写需求和沟通障碍。 本书的特色与价值 《医海扬帆，文韵导航：临床实践的精细化书写指南》之所以能成为案头的必备读物，在于其独特的价值和鲜明的特色： 理论与实践的深度融合： 本书不仅讲解书写理论，更注重将其与临床实践紧密结合，通过大量的真实案例和模拟场景，帮助读者将理论知识转化为实际操作能力。 由浅入深的循序渐进： 内容编排逻辑清晰，从基础原则到高级技巧，从通用规范到特殊场景，层层递进，适合不同经验水平的医务人员。 强调人文关怀与沟通： 书写不仅仅是技术的体现，更是人文关怀的载体。本书强调在书写中融入同理心，尊重患者，建立良好的医患关系。 前瞻性的视野： 关注现代医学书写的新趋势和新技术，引导读者适应不断发展的医疗环境。 实用性的极致追求： 每一项内容都力求贴合临床实际需求，提供可操作的建议和方法，帮助读者立即应用到工作中，提升书写质量。 我们相信，《医海扬帆，文韵导航：临床实践的精细化书写指南》将成为您在医疗实践中不可或缺的良师益友。它将引导您 navigat（导航）浩瀚的医海，用精准而富有文采的笔触，书写出每一位患者的生命篇章，为提升整个医疗体系的服务质量贡献力量。

评分☆☆☆☆☆

这本书的语言风格非常独特，它既有学术著作的严谨性，又保持了技术手册的简洁明了。不同于某些晦涩难懂的规范文件，这里的文字像是一位经验丰富的资深导师在耳边耐心指导，遣词造句精准到位，避免了大量不必要的行话和冗余描述。比如，在讲解“信息完整性核查要点”时，作者用了一种非常口语化但又不失专业性的方式，将那些容易被忽视的细节一一列举出来，读起来毫无阅读障碍。这种平衡拿捏得恰到好处，使得初学者能够迅速上手，而资深从业者也能从中找到印证自己经验的共鸣点，发现可能遗漏的细节盲区。这种易读性，使得它在众多专业参考书里显得尤为突出，真正做到了理论与实践的无缝对接。

评分☆☆☆☆☆

作为一名常年负责新员工培训带教的资深护士，我深知标准化培训材料的重要性。过去我们不得不依赖零散的部门文件和口头传授，效率低且容易出现“一人一个样”的情况。我翻阅这本书后，立刻意识到它极有可能成为我们科室未来培训体系的基石。书中对不同类型文书的撰写时机、目的和关键要素进行了结构化的拆解，甚至细致到了标点符号的使用规范，这种对细节的极致追求，对于建立统一的质量标准至关重要。特别是关于电子病历系统中模块化录入的规范部分，它预见了未来医疗信息化的发展趋势，提前为我们搭建好了适应新环境的书写框架，其前瞻性和系统性值得高度评价。

评分☆☆☆☆☆

这本书在知识体系的广度上令人印象深刻，它似乎涵盖了护理文书处理过程中可能遇到的所有维度，从基础的日常记录到复杂的法律风险规避。我之前总是苦于找不到一本能将“医疗安全”与“文书规范”有机结合的综合性读物。这本书很好地填补了这一空白，它不仅教你“怎么写”，更重要的是解释了“为什么这么写”——背后的法律依据、伦理考量以及对患者权益保护的作用。阅读过程中，我多次停下来思考，它促使我重新审视自己日常工作中一些看似微不足道的记录习惯。这种深度引导思考的阅读体验，远胜于简单的知识灌输，它真正培养的是一种系统性的、对责任和规范的敬畏之心。

评分☆☆☆☆☆

我最近开始深入研究临床路径与质量管理体系的整合应用，市面上相关的书籍很多，但大多侧重于理论框架的构建，实操性总觉得略显不足。然而，这本新拿到的手册在介绍核心概念时，非常注重与实际工作场景的对接。它没有停留在高屋建瓴的阐述上，而是大量引用了不同科室的实际案例作为支撑，这对于一线人员来说简直是福音。我特别欣赏其中关于“风险点识别与记录”那一章节的详尽论述，它不仅指出了哪些地方容易出现偏差，还提供了标准化的记录模板和修正预案，这种前瞻性的指导意义，远超出了普通操作指南的范畴。读完这部分内容，我感觉自己对于如何在高压环境下保持记录的准确性和时效性，有了一个全新的、更具操作性的认识。

评分☆☆☆☆☆

这本书的装帧设计非常考究，封面采用了哑光处理，触感温润细腻，拿在手里沉甸甸的，一看就是经过精心打磨的专业书籍。字体排版清晰工整，字号选择适中，阅读起来毫不费力。尤其值得称赞的是，它在目录结构上的编排逻辑性极强，从宏观的理论基础到微观的具体操作步骤，层层递进，循序渐进，让人感到条理分明，极大地提升了学习的效率。书中穿插的一些图示和流程图，配色沉稳而不失活力，既直观地展示了复杂的书写流程，又不会显得过于花哨分散注意力。整体而言，这本书的硬件素质完全配得上其专业内容，体现了出版方对知识传播的尊重，让人在翻阅之初就对接下来的学习内容充满了期待和信心，光是看着它摆在书架上，就能感受到一股严谨的专业气息扑面而来。

评分☆☆☆☆☆

嗯可以

评分☆☆☆☆☆

不错不错不错

评分☆☆☆☆☆

还行，根据个人医院吧

评分☆☆☆☆☆

还行，根据个人医院吧

评分☆☆☆☆☆

嗯可以

评分☆☆☆☆☆

不错不错不错

评分☆☆☆☆☆

还行，根据个人医院吧

评分☆☆☆☆☆

不错不错不错

评分☆☆☆☆☆

嗯可以