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心理动力学案例分析的三个层面

心理动力学取向的案例分析是指：以心理动力学的基本理论为基础，在临床实践中分析来访者的就诊形式、求助原因和治疗目的，指导治疗师对来访者做出动力学诊断和治疗计划。心理动力学分析着眼于：来访者的心理发育过程，尤其是童年早期的基本经历、内心冲突和精神创伤，如何铸就了来访者观察、认识自身和周围环境的基本心理结构。这些心理结构可以反映出个体性心理发育阶段各种冲突的特征、惯用的防御机制类型和内容、重要客体的内部成像以及对客体的认同方式、重要的情感体验和重要的关系模式……来访者多半无法在意识层面认识这些内容，这些反应本质上是潜意识的。尽管反应的某些方面可能被意识到，个体也许会感觉自己的行为有些过分和怪异，但不会知道这些行为背后真正的含义是什么。有时个体甚至会理智地意识到反应源于何种儿童期经历，但是仍然无从知晓行为背后的重要情感、关系模式或内心冲突究竟是什么。

正是基于这种早年逐渐形成的心理结构，当个体遭遇某种外界因素时，现实的刺激可能会激发个体内心即存的（未完成的）压抑的冲动，从而形成个体特殊的不良适应方式，进而发展为心理或躯体的障碍。

基于上述心理动力学理论的观点，案例分析的实际操作常常需要治疗师寻找出来访者现今的具体矛盾、心理结构、早年创伤体验之间的相互关系；寻找出目前症状与内心冲突的联系，甚至应该具体到：目前某一症状反映出的是来访者在何时（性心理阶段）、何人（重要客体）、何由（创伤体验/未竟事宜）状况下的何种行为表现（防御机制）。

心理动力学案例分析的操作过程可在三个层面上展开。这三个层面由浅入深，渐次接近来访者的潜意识内容。

治疗师在层面常常应关注来访者的意识层面，聚焦于来访者描述的人和事的细枝末节和隐喻方式。来访者前来就诊时常常带有意识层面的求助目的，在治疗师创立的倾听、中立的访谈氛围中，来访者常常能做到畅所欲言，详述自己的遭遇和抱怨。此时，治疗师应以心理动力学理论为基础，在对来访者所叙述的人和事进行归纳和分类时，尤其注意来访者言辞中异乎寻常的部分。精神分析理论认为：来访者内心强烈、优势的情感集团常常会在他/她们处理日常的人和事时，部分或全部地付诸行动，使他们对待日常事物的态度显得异乎寻常。这种人际关系方面的异乎寻常也会带入治疗环境，发生在咨访关系中，使治疗蒙上浓烈的个人色彩。当治疗师被感知成为来访者生活经历中的某个重要客体时，来访者强烈的情感体验即会一触即发。当然，来访者这种处理事务方式的异乎寻常并不是很容易被发现的。治疗师良好的职业素养和娴熟的理论知识，加上丰富的生活阅历，有助于治疗师捕捉到这类蛛丝马迹。在这一层面上，特别需要治疗师善于将反复出现的同类现象进行归类，得出具有共性的行为类型。

第二个层面应致力于识别来访者行为背后的心理冲突。在对来访者的异乎寻常的言行进行归类的基础上，对不同类别的言行特征进行梳理，即同类行为受何种共同的心理因素所驱动。将来访者意识层面的思维、情感、幻想、冲动和行为转译为潜意识冲突原型，寻找症状所表达的意义，理解来访者微妙、复杂的情感体验。在了解来访者个体独特性的基础上，切实理解其情感体验，推导其潜隐的冲突，并对各类心理因素进行梳理，逐渐形成主线。同时应注意，在治疗过程中，为理解来访者某一行为的意义时，常常需要寻找尽可能多的可能因素，而其中任何一个因素都不可能单独导致这一行为。分析性治疗是一个不断探索各种可能、形成完整拼图的艰辛过程。治疗师根据心理动力学原理推导来访者行为背后的心理原因，即是从精神分析理论出发，假设来访者行为背后的心理机制。治疗师应把重复出现的现象（如：典型行为、交往模式、认知特征、投射特点）作为理解个体心理活动的重要依据，对来访者的内心冲突和外在人际关系形成清晰的心理动力学主线，并在实践中不断验证，确立或推翻这种假设。上述两个层面的分析过程包括了形成精神分析诊断的大致过程，也是心理动力学取向的心理治疗的初始访谈的主要内容。

第三个层面应聚焦于寻找导致目前心理冲突的原初过程（或称：寻找早年创伤情景/创伤形成的始作俑者）。此阶段涉及更深入的潜意识探索，也是心理动力学治疗性访谈的主要内容。在确认心理冲突主线的基础上，寻找冲突形成的原初创伤性体验和早年经历的强化过程，特别应辨识冲突形成过程中，来访者在?要发育阶段的内心体验和相应改变、与早年重要客体的互动模式和强烈的情绪体验，以及在后续发育过程中与同类客体的重复性互动模式（强迫性重复）。完整地了解这一过程，有利于治疗师帮助来访者将潜意识内容意识化、将初级过程思维转变为次级过程思维；来访者使用于压抑冲突的自我能量的消耗降低，自我功能得到扩展；促进来访者产生领悟，从而导致行为和态度的稳定、持续的改变。治疗师也应根据这三个层面的资料，对来访者做出完整的评估，制订治疗方案、预测治疗时长、选择治疗方法和技术。

作者简介

刘稚颖

苏州大学教育学院心理学副教授、硕士研究生导师

苏南地区大学生心理健康教育研究中心专职咨询师

中国心理学会注册心理咨询师

研究方向为认知行为治疗

吴继霞

苏州大学教育学院心理学教授、博士研究生导师

中国心理学会人格心理学专委会理事

研究方向为发展与教育心理学、心理传记学

李鸣

苏州大学教育学院心理学教授、硕士研究生导师

苏州广济医院前任院长、精神科主任医师

研究方向为精神分析治疗

内页插图

精彩书评

接受心理治疗培训者都会面临这样的挑战：如何将所学得的理论、技术应用于临床实践之中；如何将精神分析、认知行为、存在人本主义的理论思想转化为治疗师在咨询过程中的言谈举止。《心理咨询与治疗的案例评估和分析》一书在这一方面为我们提供了有用的指导—这也是我推荐此书的初衷。

——赵旭东

中国心理卫生协会副理事长

世界心理治疗学会副主席

要运用好案例教学法，使其产生应有的教学效果，应该有两个要点，一是向学生呈现合适的案例，学生“入场”；二是以相关的理论为基础引导学生对案例进行分析、思考，并找出解决问题的办法……《心理咨询与治疗的案例评估和分析》一书，是将案例教学法运用于“心理咨询与治疗”课程教学的一次有益尝试。

——周川

苏州大学教育科学研究院教授、院长

全国高等教育学专业委员会常务理事

目录

第一章　基本助人技术

有效的心理咨询的共同因素

助人三阶段与基本助人技术

案例1　我和男朋友之间有一个学姐

案例分析与评价：助人技术与阶段目标的匹配

案例2　养老院的阿婆想回家

案例分析与评价：公益服务中的心理咨询策略

第二章　心理动力学的理论与案例分析

心理动力学案例分析的三个层面

心理动力学个案概念化的构建过程

心理动力学治疗的四个步骤

心理动力学取向的短程治疗策略

案例3　海归白领的恋爱困局

案例分析与评价：客体关系与女性身份认同

案例4　走出校门步履维艰

案例分析与评价：自体心理学与自尊调节

案例5　喜欢招惹女性的古怪男生

案例分析与评价：创伤经历对个体发展的普遍影响

第三章　认知行为治疗的理论与案例分析

认知行为治疗概要

CBT专病模型与个案概念化

CBT的一般过程及策略

案例6　里外受气的“小媳妇”

案例分析与评价：抑郁的认知行为治疗流程

案例7　恐惧无所不在

案例分析与评价：广泛性焦虑的核心恐惧

案例8　技术男的社交焦虑

案例分析与评价：社交焦虑的个案概念化与暴露技术

案例9　强迫检查的优秀生

案例分析与评价：强迫症的暴露与反应阻止治疗

第四章　人本主义、心理发展的理论与案例分析

来访者中心疗法理论及基本技术

艾里克森的心理社会发展理论

案例10　不愿放弃的爱，何去何从？

案例分析与评价：青春期的角色混乱与自我统合

案例11　在艺术创作中寻找自我

案例分析与评价：自我的力量与咨询师的爱

后记

精彩书摘

案例分析与评价：自体心理学与自尊调节

自体是对自我独特身份得到认可的诉求，是一个人必要的特质，具有跨时间的稳定性，并且使个体具有独特性。自体心理学的创立者海因茨·科胡特认为，对自体的健康的爱有助于构建稳定的自尊并能产生出智慧，使我们能够接纳自己的局限性，包括人生必然到来的死亡。

婴儿的早期心理体验中，对于来自养育者积极认可的需要——被关心、被注意、被呵护以及被欣赏的需要，对健康自尊的发展至关重要。一个善于共情的养育者能够准确地感受到儿童的想法和情感，他会向儿童表现出他可以理解儿童并以充满感情的、促进发展的适当方式来回应儿童，这被称作“镜像化”。如果一个孩子足够幸运，能从养育者那里得到共情、接纳和支持，就能发展出对自我的肯定和接纳。在此基础上，自体的发展可以继续进行，儿童将夸大性自体的需求——最初的完美和全能感——投射到父母身上，这个过程形成了“理想化”父母的影像。父母应允许孩子将自己理想化，同时也不可避免地会让儿童感受到挫折，因为夸大的自体需求会遭遇现实的制约，但这种挫折要控制在儿童可以承受的范围内。这样，儿童就能逐渐学会通过现实体验修正其夸大的需求，发展成健康的自我欣赏和抱负心。

在理解有关自尊的问题时，自体心理学的理论将会十分有效。儿童在生命早期如果不能获得养育者对其能力的认可（镜像化），将导致成年后不切实际地低估自己的能力，且难以拥有良好的自我感受。他们被低成就感和人际关系困难所困扰，对批评过度敏感，人际交往中容易感到被侮辱和被伤害，他们也经常倾向于因自己的行为不被他人赞赏（或接纳）而感到特别羞愧。

本案例中，来访者表现出明显的低自尊和自尊调节困难，同时伴有抑郁情绪和行为退缩。在来访者的成长过程中，自顾不暇的母亲很难给予她足够的“共情式回应”，而过于严厉的父亲又阻止了她积极、全面、客观的自我意识的形成。当成绩好表现优秀时，来访者就相信自己是好的、被接纳的，当遭遇生活挫折时，她就陷入极度的自我贬低和自卑感，也就是说，她的自尊是极为脆弱的。她不能够恰当地评价自我的优势，也不相信自己具有改变的能力，自然也缺乏行动的勇气，这使得她的现实境况愈发艰难。咨询师从自体心理学的角度构建个案概念化，准确地把握了来访者的问题核心，并有助于制订治疗的切入点和干预策略。从自体心理学角度进行治疗，共情式回应是最核心的技术。治疗师充当来访者的“自体客体”，为她提供镜映，允许她信任自己、将自己理想化，并帮助她继续完成一度停滞的自体发展。

思考与练习

1. 自体心理学如何定义“健康的自尊”？

2. 咨询对话练习：选择D与父母之间的一个冲突，咨询师尝试进行共情式回应。

前言/序言

一、心理咨询师的成长历程

无论是在大学本科和研究生的课堂上，还是在社会招生的心理咨询师培训班上，总有人问：“如何才能成为一名胜任的心理咨询师？”每当此时，我只能笼统地回答，要系统学习心理学知识，要熟悉心理咨询与治疗的基本理论，还要积累大量的实践经验，并且接受高水平的专业督导。然后我又得继续回答更多的问题，“除了大学心理系，还能在哪里系统学习心理学知识？”“可否推荐一些心理咨询与治疗基本理论学习的经典书目？”“怎么才能获得实践机会并积累经验？”“到哪里去找专业的督导？”等等。

我不得不给初学者泼一点冷水：心理咨询师的成长历程需要付出大量的时间、精力和十分的努力，快速成才的捷径是没有的。如果没有机会进入大学心理系学习心理学基础课程，那就自学主要的心理学课程教材（不是通俗读物！！），或者参加成人自学考试、心理学研究生课程班、心理咨询师资质认证的专业培训班……也有机会学习此类课程。心理学基础课程学完后，就开始学习临床心理学方向的专业课程，包括变态心理学、心理评估与诊断、心理咨询与治疗等。

学完上述课程，如果你还坚定地想要成为一名心理咨询师，那么就一定要努力去寻找各种实践的机会。因为心理咨询与治疗是一门应用性的科学和技能，只有在亲身实践中才能将学习的知识转变为个人的专业能力。实践的途径有很多种，可申请到专业机构实习，可参加咨询师的督导活动，或者参加社会公益志愿者活动，等等。从观摩别人的咨询案例，到自己开始接触一些不太复杂的案例，慢慢积累临床经验。在这个过程中，咨询师会逐渐形成个人的理论取向偏好，并进一步在该领域内深入学习和继续提高专业技能。值得强调的是，在实践过程中，持续地接受专业督导是必不可少的。如果咨询机构自身已建立督导的制度，那就是非常幸运的。如果实践的地方没有能力提供专业督导，咨询师就只能自己去寻找接受督导的机会，包括到外地参加收费的督导活动，近来也有通过网络提供督导的途径。

总之，成为一名有胜任力的心理咨询师，不只是努力学习那么简单，而是学习理论+实践活动+专业督导+持续积累。

二、理论分化与整合之道

1900年，奥地利精神科医生、心理学家、精神分析学创始人西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud, 1856—1939）出版了《梦的解析》，标志着精神分析理论的日渐成熟并确立了在临床心理学领域的主导地位。1930年，美国心理学家、行为主义创始人华生（John Watson, 1878—1958）报告了著名的阿尔伯特和小白鼠的案例，此后，更多新的治疗方法的论文发表出来，行为治疗的理论及技术开始被接受并得到推广，标志着心理治疗的第二大流派的力量不断增强。随后，阿伦·贝克（Aaron Beck, 1912—）和阿尔伯特·艾利斯（Albert Ellis, 1913—2007）的认知治疗方法也在临床实践中取得瞩目的成就，并与行为治疗逐步融合，统称为认知行为流派。1951年，卡尔·罗杰斯（Carl Rogers, 1902—1987）出版了《来访者中心疗法》，在心理治疗和研究领域引起极大反响。此后，心理治疗的第三大流派——人本、存在主义疗法得到了迅速发展。

心理治疗三大流派的主导地位在20世纪的后期受到心理学后现代思潮的冲击，其中最为突出的当数焦点解决短期治疗与叙事疗法。新的理论和治疗方法层出不穷，有人曾估计目前可用的心理治疗方法达400种以上，心理咨询师正面临“选择焦虑症”！

自20世纪80年代以来，心理治疗领域的整合运动开始出现，这种运动旨在将不同理论的优势进行整合，从而发展出更为完整的理论和更为有效的治疗方法。随着对不同治疗方法的临床实证研究获得越来越多的成果，研究者们已经不再争论“哪种疗法最好”，转而致力于探讨“哪种疗法对哪些类型问题最为有效”。心理咨询师在实际工作中所面对的是形形色色的来访者以及形形色色的问题，没有任何一个单一的理论能够解释所有的问题，也没有任何一种单一的治疗技术对所有来访者都有效，因此，整合的模型成为临床工作者的首选。有效的治疗师应该能够根据来访者的独特背景和个性化需求进行评估，以确定什么样的理论和技术对解决当前问题最有效。

当咨询师采用整合的观点来进行思考时，就会发现，不同的理论在治疗实践中都起着非常重要的作用。每一种理论都有其独特的贡献和专门技术，也都存在一定的局限性。咨询师通过探索不同理论之间的差异，寻找适合自己的一种或几种主要的理论体系及技术，同时也学习、兼容其他理论和方法。对于自己不擅长的问题领域或不匹配的来访者类型，就需要将来访者转介给更适合的咨询师。

发展整合的能力是一个需要不断努力的过程，这意味着在咨询师的职业生涯中，基础理论学习阶段应该广泛地学习各种主要的流派和方法，然后在实践中逐渐形成自己的主导方向和优势。

三、如何使用本书

本书可作为心理咨询与治疗理论课程的配套案例教材，适合相关专业本科生和研究生教学，也适于心理咨询师的基础技能培训。本书基于理论整合的观点，为心理咨询初学者提供三大主要理论体系的基本工作思路，并通过具体的案例进行展示和讲解。有关各理论流派的专业概念和系统知识，请读者参阅各章后面的参考文献。本书每一章的开始，先简要介绍本章所涉及的理论体系和主要技术，然后进行案例呈现，最后对本案例中运用了哪些主要的理论和技术进行分析点评，帮助读者将理论知识与具体的实践操作过程联系起来，以获得更为直观的学习体验。

需要指出的是，在一个具体的案例当中，不可能使用到所有的理论知识，也不可能应用到该理论的全部技术，因此，分析点评仅限于讲解本案例工作中出现的概念和方法。由于不同理论流派的工作模式差别较大，各章的案例呈现也表现出各自的特点：

● 第一章基本助人技术，主要以对话方式呈现；

● 第二章心理动力学疗法，以个案概念化分析为重点教学内容，治疗过程介绍比较简略；

● 第三章认知行为疗法，展示了比较完整的案例结构，尤其侧重于个案概念化模型和治疗过程的介绍；

● 第四章基于人本和发展理论的咨询，表现形式最为自由，以咨询师的分析和总结为主要内容。

另外，对于一个具体的问题，不同的咨询师可能有不同的临床思路和工作方向，所以本书中咨询师对案例的分析和处理并不意味着就是唯一的“标准答案”。建议教学者在使用本书的案例时，可以加入自己的专业分析，也可以鼓励学生进行发散性讨论，想象如果自己是此案例的咨询师，将会如何进行思考和实际操作。每个案例的后面还附有思考与练习题，希望学习者通过对案例的学习，超越案例的具体细节，在更广阔的范围内学习和总结与案例相关的知识与方法，培养临床思维能力。