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曾学军编 著

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• 教学参考
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出版社： 中国协和医科大学出版社

ISBN：9787811366822

商品编码：10375737567

出版时间：2013-01-01

作  者:曾学军 编；沙悦 黄晓明 定  价:65 出 版 社:中国协和医科大学出版社 出版日期:2013年01月01日 页  数:370 装  帧:平装 ISBN:9787811366822 ●绪论
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●诊断决策
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●第二章头痛
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●病例1
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●  偏头痛
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●  紧张性头痛
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●  未破裂的中枢神经系统动脉瘤
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●  所致头痛
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●病例2
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●  颅内肿瘤
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●部分目录

内容简介

  临床思维能力是每一名内科医生在成长过程中需要不断学习提高的，也是医学生内科学实习阶段训练的重点和难点。靠前的医学教材多从疾病人手，而从症状人手、采用循序渐进(stepbystep)的病例分析方法、直接辅导医学生内科临床思维能力养成的教材并不多见。我们以培养医学生和年轻医生缜密的临床思维能力为目标，在北京协和医院普通内科全体同仁的共同努力下完成了本书的编写工作，编写过程得到了北京协和医院内科单渊东等老教授的支持和指导。  本书参考国外相关医学教材的写作方式，结合靠前病例特点，部分采用了真实的病例，具有较强的可读性；书中以症状为导向进行了大量的疾病鉴别诊断，对培养医学生发散性思维和结合实例分析的能力很好有益；书中概要介绍了涉及呼吸、循环、消化、肾脏、血液、神经等各系统共150余种疾病的诊断、鉴别诊断和治疗；书中强调了循证医学方法，为部分疾病的诊治提供等     靠前章诊断决策

    ——面对一个病人，我该如何诊断?

    诊断过程

    对于临床医师而言，工作中面临的重要问题主要有两个：①疾病的诊断；②疾病的治疗。治疗通常是建立在诊断的基础之上，因此疾病的诊断就显得格外重要。面对一个病人，提出诊断与鉴别诊断，选择下一步的诊断性试验，并对检查结果进行合理的解释，这是所有临床医师必须具备的能力，也是医学生需要学习的一项新的基本技能。

    诊断疾病的过程如同回答其他科学问题一样，所不同的只是将科学方法从实验室带到了病人的床边。一个典型的诊断过程往往包含以下几个步骤：<等

《症状的深层解读：透视内科疾病的迷雾》 在疾病诊断与治疗的漫长旅程中，医者如同侦探，需要从纷繁复杂的表象中抽丝剥茧，直抵病灶核心。而内科疾病的诊断，尤其考验医生的基本功，这不仅是知识的堆砌，更是思维的严谨与逻辑的缜密。本书《症状的深层解读：透视内科疾病的迷雾》，正是为帮助医者夯实这一基本功而精心编撰。它不追求涵盖所有内科知识的广博，而是聚焦于如何通过对每一个临床症状的深度剖析，来构建起清晰的诊断思路，进而作出精准的治疗决策。 第一部分：症状的“前世今生”——病史采集的艺术与科学 病史，是诊断的基石，更是故事的开端。然而，单纯的询问与记录，远不足以揭示患者身体发出的全部信号。本书的第一部分，将带领读者深入探究病史采集的艺术与科学。 “问什么”与“怎么问”的辩证统一： 我们将抛弃“标准化问卷”的刻板，强调根据患者的初次主诉，动态调整询问方向。例如，面对一位主诉“胸闷”的患者，我们将探讨如何循序渐进地询问胸闷的性质（如压榨感、窒息感、紧缩感）、部位（放射至左臂、颈部、下颌）、持续时间、诱发因素（劳力、情绪、饱餐、体位）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油）、伴随症状（呼吸困难、心悸、出汗、恶心、头晕），以及既往史、家族史、生活习惯等，从而初步勾勒出心源性、肺源性、消化源性乃至精神源性胸闷的可能性。我们将详细解析不同询问方式可能带来的信息偏差，以及如何通过开放式问题引导患者表达，又在关键时刻用封闭式问题进行确认。 “倾听”的力量： 医者并非只是提问者，更是耐心的倾听者。患者的言语、语速、表情、甚至沉默，都可能隐藏着重要的线索。本书将聚焦于如何捕捉这些非语言信息，例如，一位语速缓慢、气息微弱的患者，可能提示呼吸系统或循环系统存在严重问题；而一位焦躁不安、反复强调“我感觉要窒息了”的患者，则需要警惕心肺功能骤然下降的风险。我们将分析不同情境下，倾听的侧重点，以及如何通过眼神交流、肢体语言的反馈，建立信任，鼓励患者完整陈述。 “细节”的侦探工作： 很多时候，制胜的关键藏在细节之中。我们不会满足于“咳嗽”二字，而是会深入挖掘咳嗽的频率、昼夜规律、与体位的关系、咳出的痰液颜色、性状、量，以及是否伴有咯血。这些细节，能够极大地缩小鉴别诊断的范围。例如，晨起咳白痰，伴有夜间阵发性呼吸困难，提示可能存在左心功能不全；而咯出铁锈色痰，则可能是肺炎链球菌肺炎的典型表现。本书将通过大量的案例分析，展示如何从看似琐碎的细节中，挖掘出具有诊断价值的“碎片”。 “逆向思维”的运用： 有时，患者的描述可能具有误导性。我们将学习如何运用逆向思维，质疑患者的自我判断，并从相反的角度去寻找证据。例如，一位患者坚称“我的胃病又犯了”，但其腹痛的部位、性质、与进食的关系，却更符合阑尾炎的特点。医者需要具备识别这种“误导信息”的能力，并主动探索其他可能性。 第二部分：症状的“体温计”——体格检查的精细与悟性 体格检查，是医生用自己的身体去感知患者的身体，是触觉、听觉、视觉、嗅觉等多种感官的综合运用。本书的第二部分，将专注于如何将体格检查的每一个环节做得更精细、更有悟性。 “望”的深度： 我们将不仅仅满足于观察患者的面色、体型、步态，而是会深入分析每一个细节的临床意义。例如，面部潮红可能提示发热，也可能与肺心病、红斑狼疮相关；面色苍白，需要鉴别贫血、休克、甚至严重的出血；而腹部膨隆，则需要结合腹部的色泽、静脉曲张、腹壁的搏动等，来判断是单纯的腹水、腹胀，还是腹腔内肿瘤。本书将提供详细的检查要点，以及不同病变在“望”的层面的典型表现。 “闻”的玄机： 呼吸系统疾病的诊断，常常离不开“闻”。腐臭味可能提示肺脓肿或支气管扩张伴感染；烂苹果味，则需要警惕糖尿病酮症酸中毒。我们将探讨如何通过嗅觉，捕捉这些微妙但重要的信息。 “触”的智慧： 触诊，是医生与患者身体最直接的沟通。我们将详细讲解腹部触诊的顺序、手法，以及如何通过触诊，识别腹部的包块、压痛、反跳痛、肌紧张，并区分其质地、大小、活动度。同时，我们将关注皮肤的温度、湿度、弹性，以及淋巴结的触诊，这些都能为诊断提供重要的线索。例如，腹部局限性压痛，尤其是伴有反跳痛，对阑尾炎的诊断具有重要意义；而全身皮肤湿冷，则可能提示休克。 “叩”的律动： 叩诊，是利用声音的改变来推断内部器官的病变。我们将详细介绍不同部位的叩诊方法，以及叩诊音的变化（如鼓音、浊音、实音、过浊音）所代表的意义。例如，肺部叩诊呈鼓音，提示肺部可能存在漏气；而肺部叩诊呈浊音，则可能提示有胸腔积液或实变。 “听”的交响： 听诊，是内科体格检查的核心。本书将超越简单的“听心音”和“听肺音”，而是会深入解析各种异常听诊征象的病理生理基础，以及其在不同疾病中的特异性。例如，收缩期喀喇音（爆裂音），可能提示二尖瓣关闭不全；舒张期固定分裂的心音，可能与房间隔缺损有关；肺部的干湿啰音，以及其出现的部位和与咳嗽的关系，都能为诊断提供关键线索。我们将通过文字描述，力求还原最真实的听诊体验，并指导读者如何分辨不同声音的细微差别。 第三部分：症状的“逻辑链”——鉴别诊断的思维导图 当收集完病史和体格检查的信息后，如何将这些“碎片”组织成一个清晰的诊断思路，是挑战的开始。本书的第三部分，将重点在于培养读者的鉴别诊断能力。 “排除法”的精准运用： 我们将系统介绍如何根据患者的主诉和关键体征，建立一个初步的鉴别诊断列表，并运用排除法，逐一排除可能性较低的疾病。例如，对于“腹痛”这一症状，我们将从腹腔器官（消化系统、泌尿生殖系统）、腹腔外器官（心肺、脊柱）、腹壁本身，以及全身性疾病等多个维度进行思考。 “思维导图”的构建： 我们将引导读者学会构建“思维导图”，将疾病的病因、发病机制、临床表现、辅助检查、治疗原则等要素，进行系统化的梳理。例如，对于“黄疸”的诊断，我们会从肝前性、肝性、肝后性黄疸的维度，进一步细化病因，从而构建出一个清晰的鉴别诊断逻辑。 “常见病”与“危重病”的权衡： 在鉴别诊断的过程中，医者需要在常见病和危重病之间找到平衡。本书将强调，对常见病的熟练掌握是基础，但同时也要保持对危重病的警惕性。我们将通过大量的案例，演示如何在早期发现那些“伪装成常见病的危重病”。 “辅助检查”的选择与解读： 辅助检查并非越多越好，而是需要有针对性地选择。我们将探讨如何根据鉴别诊断的需要，选择最恰当的实验室检查、影像学检查、内镜检查等，并重点讲解如何解读这些检查结果，将其与临床表现相结合，作出最终诊断。例如，血常规的白细胞计数和中性粒细胞比例，能够提示是否存在细菌感染；而血生化中的肝功能指标，则能提示肝脏损伤的程度。 第四部分：症状的“诊断报告”——病例分析的精髓 最后，本书将通过大量精心设计的临床病例，将前面所学到的知识融会贯通。每一个病例都将包含详实的病史、体格检查结果、辅助检查结果，并附以详细的分析过程，包括： 初诊思路的形成： 如何从海量的信息中，提取出最关键的线索，形成初步的诊断方向。 鉴别诊断的演变： 在获得更多信息后，如何动态调整鉴别诊断列表，逐步缩小范围。 关键体征的解读： 重点分析那些具有决定性意义的体征，以及它们背后的病理生理。 辅助检查的“锦上添花”： 探讨辅助检查是如何帮助证实或排除某些诊断的。 最终诊断的确立与治疗决策： 如何在综合分析所有信息的基础上，作出最终诊断，并制定出合理的治疗方案。 本书并非一本枯燥的教科书，而是力求通过生动形象的语言，结合丰富的临床案例，让读者在不知不觉中，掌握内科临床思维的基本功。我们希望，每一位阅读本书的医者，都能从中获得启发，提升自己的诊断能力，最终更好地为患者服务，驱散疾病的迷雾，迎来健康的曙光。

评分☆☆☆☆☆

我必须说，《内科临床思维基本功释例》这本书的出现，简直就是我多年临床实践中遇到的一道曙光。作为一名有一定年头的临床医生，虽然积累了一些经验，但有时候面对一些复杂或不典型病例，还是会觉得捉襟见肘，尤其是当需要跨专科思考，或者处理多系统疾病时，常常感到力不从心。这本书最让我赞赏的一点是，它没有回避临床上的“疑难杂症”，反而将其作为重点，通过深入浅出的案例分析，巧妙地揭示了在信息不全、症状模糊的情况下，如何运用逻辑推理和概率分析，逐步锁定病因。书中对“思维的工具箱”的阐述，比如如何运用“排除法”、“类比法”、“类比推理”等等，都给了我极大的启发。我不再只是依赖过往的经验，而是开始主动学习和运用这些更具普适性的思维模式。读这本书的过程，就像是在上一堂高阶的思维训练课，每一次案例的解析，都是一次思维的碰撞和升华。它帮助我重新审视了自己过去的诊疗过程，发现了很多可以优化的地方。现在，我感觉自己不仅能更好地应对常见的内科问题，在面对疑难杂症时，也多了一份从容和自信。

评分☆☆☆☆☆

这本书，对我而言，不仅仅是一本医学著作，更像是一位经验丰富的导师，用最直观、最生动的方式，引领我走进了内科临床思维的殿堂。在我的职业生涯中，曾经遇到过不少让我在诊断上感到困惑和迷茫的时刻，总觉得自己在某个环节上“卡住了”，难以再进一步。而《内科临床思维基本功释例》这本书，恰恰就解决了我的燃眉之急。它没有采用枯燥的理论陈述，而是通过一个个引人入胜的临床案例，将复杂的思维过程“可视化”，让我们能够清晰地看到医生是如何一步步构建诊断思路的。我非常赞赏书中对“思维陷阱”的揭示，很多时候，我们之所以会犯错，往往是因为陷入了固有的思维模式。这本书通过对这些陷阱的剖析，让我学会了如何警惕和规避它们。它教会我如何从整体上把握病情，如何将看似孤立的症状联系起来，形成一个有机的整体，从而做出更准确的判断。读完这本书，我感觉自己在临床思维的“功底”上有了显著的提升，更加自信地面对未来的挑战。

评分☆☆☆☆☆

这本书真的是让我眼前一亮！作为一名刚步入临床的年轻医生，我常常感到在面对形形色色的病人时，自己的诊断思路有些模糊，对一些常见但又棘手的内科疾病，总觉得抓不住核心，缺乏系统性的思考。市面上这类书籍不少，但很多要么过于理论化，要么过于罗列病种，很难真正触及“思维”的根本。然而，《内科临床思维基本功释例》却不一样。它不是简单地告诉你“这是什么病，应该怎么治”，而是深入浅出地剖析了内科疾病诊疗过程中，思维是如何一步步构建和应用的。书中通过大量经典的病例，循序渐进地展示了从主诉入手，如何进行有针对性的病史采集，如何从体格检查中捕捉关键线索，以及如何基于这些信息，构建鉴别诊断列表，并逐步排除或确认。我尤其喜欢书中对“思维误区”的分析，很多时候，我们之所以走弯路，往往是因为一些不经意的思维定势或者知识盲点，这本书恰恰能帮助我们及时发现并纠正这些问题。它教会我如何“思考”，而不仅仅是“记住”。读完之后，我感觉自己面对病人时，不再是茫然无措，而是能更清晰地勾勒出诊疗的蓝图。

评分☆☆☆☆☆

说实话，《内科临床思维基本功释例》这本书，在众多医学书籍中，以一种非常独特且引人入胜的方式，触及了内科临床的“灵魂”——思维。我是一名在基层医疗机构工作的医生，每天面对的病人病情千差万别，很多时候，诊断的重担都压在自己身上。之前，我一直努力地学习各种疾病的诊断标准和治疗方案，但总觉得在实际操作中，缺乏一种“串联”的智慧。这本书，恰恰就填补了这一块的空白。它没有那种高高在上的理论说教，而是用非常贴近实际的案例，把复杂的内科思维过程“解剖”开来，让我们看到医生是如何一步步从零散的症状中抽丝剥茧，最终找到病因的。我特别喜欢书中对“关键信息”的挖掘技巧的讲解，如何从病人的只言片语中，提取出最有价值的诊断线索，这一点对于基层医生来说，尤为重要。读完这本书，我感觉自己的临床“触角”变得更加敏锐，对病人病情变化的敏感度也大大提高。它教会我如何“思考”而不是“照搬”，这种能力的提升，对我而言是无价的。

评分☆☆☆☆☆

《内科临床思维基本功释例》这本书，以其精妙的案例解析，为我打开了一扇理解内科疾病诊断与鉴别诊断的新视角。作为一名对内科充满热情但又渴望提升自己诊疗水平的医生，我一直在寻找一本能够真正引导我“思考”的书。市面上很多书倾向于罗列疾病，而这本书则另辟蹊径，将“思维”本身作为核心。它通过精选的典型案例，详细展示了从病史采集、体格检查到实验室检查、影像学检查等一系列环节中，医生是如何运用逻辑推理、概率分析以及对疾病的深刻理解，来构建和完善鉴别诊断列表的。我特别欣赏书中对“阴性证据”的解读，很多时候，我们容易忽略那些“没有出现”的症状或体征，但这本书却强调了它们同样具有重要的诊断价值。它教会我如何系统地思考，如何避免思维的局限性，并如何在信息不完整的情况下做出相对最佳的判断。读完这本书，我感觉自己在面对病人时，不再是机械地套用模板，而是能够更主动、更深入地去分析病情，寻找真正的病因。