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内容简介

　　《中国重大疾病医疗保障理论与实践》从重大疾病患者疾病经济负担出发，在借鉴国外经验的基础上，理论联系实践，分析我国重大疾病保障制度筹资、补偿、支付和管理中的关键问题，从公平和效率角度评估实施效果，为科学地制定大病医疗保险补偿方案和重大疾病医疗救助方案提供了操作性的方法。《中国重大疾病医疗保障理论与实践》把我国正在全面铺开的大病医疗保险制度和重大疾病医疗救助制度有机融合，突破了以往局限于单一医疗保障制度的局限，以往注重全人群医疗保障制度的局限，视角新颖，对于完善大病医疗保险和重大疾病医疗救助，改善健康公平提供了理论和实践依据，弥补了目前国内大病医疗保障制度相关*作缺乏的问题。《中国重大疾病医疗保障理论与实践》是国家自然科学基金71203068“中西部地区农村居民重大疾病经济风险模型及保障效应研究”和71573095“基于UHC视角的大病医疗保险补偿模式动态优化及基金支出规模研究”的成果。
　　《中国重大疾病医疗保障理论与实践》可供社会医疗保险部门、新农合等部门医疗保险管理人员、民政医疗救助管理人员、商业保险公司医疗保险管理部门、高等院校医疗保险专业和卫生事业管理专业师生、高校和科研机构从事医疗保险研究的人员阅读。

目录

第1章 典型国家重大疾病医疗保障制度发展及现状
1．1 典型国家重大疾病保障制度现状及发展趋势
1．2 典型国家重大疾病医疗保障制度特点分析及启示
参考文献

第2章 我国重大疾病患者医疗服务利用及疾病经济负担
2．1 重大疾病患者医疗服务需求及利用
2．2 重大疾病患者医疗费用及补偿状况
2．3 新农合大病患者住院保障水平影响因素分析
2．4 重大疾病患者疾病经济负担
2．5 讨论与思考
参考文献

第3章 我国重大疾病病种保障模式及分析
3．1 重大疾病病种保障模式实施现状及效果分析
3．2 慢性病门诊统筹实施现状及改善分析
3．3 重大疾病病种保障模式公平性及发展趋势
参考文献

第4章 我国大病医疗保险制度筹资与补偿
4．1 大病医疗保险筹资
4．2 大病医疗保险补偿模式
4．3 典型地区大病医疗保险评估分析
4．4 典型地区贵州省L市大病医保实施情况及效果分析
4．5 大病医疗保险支付方式改革
参考文献
附录 各省大病医疗保险筹资与补偿政策

第5章 我国大病医疗保险组织与管理
5．1 大病医疗保险定点医疗机构管理
5．2 大病医疗保险提高统筹层次的公平性——典型案例分析
5．3 大病医疗保险经办与管理
5．4 商业保险公司经办大病医疗保险的典型案例分析——以L市为例
参考文献
附录1 各省大病医疗保险统筹层次与商保公司经办情况
附录2 商业保险机构参与大病医疗保险的典型地区介绍——以某省L市为例

第6章 构建适宜的大病医疗保险制度
6．1 大病医疗保险筹资水平预测
6．2 构建大病医疗保险适宜的补偿模式
6．3 构建适宜的大病医疗保险管理模式
参考文献

第7章 我国重大疾病医疗救助
7．1 国内外重大疾病医疗救助对象界定及救助现状分析
7．2 重大疾病医疗救助关键问题讨论
7．3 重大疾病医疗救助实证分析
7．4 长阳多层次重大疾病医疗救助体系
参考文献

第8章 构建适宜的重大疾病医疗救助制度
8．1 典型地区重大疾病医疗救助经验及借鉴——以广州市为例
8．2 科学确定重大疾病医疗救助对象
8．3 重大疾病医疗救助筹资水平预测
8．4 如何科学制定重大疾病医疗救助方案
8．5 重大疾病医疗救助与基本医疗保险和大病医疗保险有效衔接
参考文献
附录1 广州市医疗救助办法简图
附录2 广州市医疗救助办法

精彩书摘

　　《中国重大疾病医疗保障理论与实践》：
　　（3）转变医保支付方式，控制医保付费水平。为有效控制医疗费用，尤其是大病医疗费用，典型国家的做法通常是将付费方式从后付制转向预付制，将医保基金的运行风险由医保机构独自承担转变为医保、医疗机构共同分担。在这种理念下，医保支付方式从按项目付费方式逐渐转变为总额预付、按疾病诊断相关组和按人头付费等多种支付方式。医保基金预付制对费用的控制虽取得了显著成效，却出现了医疗机构治疗不足、推诿病人的现象。一些国家为建立以患者健康为宗旨的医疗服务体系，开始逐步探索以质量和健康结果为基础的按绩效支付方式，在预付制的基础上再给予医疗服务提供者适当的经济激励，进而规范医疗服务提供行为。
　　（4）加强运行监管，提高医疗质量和效率。以患者为核心的医疗服务理念已成为国际共识，各国不断探索提高医疗服务质量和效率的措施和方法，如美国近年来推出按绩效支付计划，给予质量好的医院经济奖励；英国通过内部市场化，实行管办分开，政府与医疗服务提供方建立契约化的服务购买关系；通过进行合理有效的医疗服务运行监管，医疗机构对于疾病尤其是一些费用高、病程长、风险大的重大疾病的治疗质量和效率均有明显提升。
　　2）典型国家重大疾病医疗保障制度的不同点
　　（1）部分国家并未制定专门的大病政策。美国和英国针对重大疾病并没有制定专门的保障制度。美国的医疗保障模式以商业医疗保险为主导，其医疗保险制度设计本身就是基于保障大病的思想，通过设定个人负担封顶线、降低个人自付比、开展医疗救助等措施补偿大病患者的医疗费用。英国是以国家医疗保险模式为主导模式的国家，由政府依靠税收筹集医疗基金，政府直接创办大部分医疗机构，公立医疗机构通过政府预算拨款或转移支付获得经济来源并向本国居民提供免费的医疗服务。该保险模式基于患者需求而非支付能力提高补偿，大病患者并无经济方面的压力，也不会出现因病致贫的问题。基于基本医疗保障制度强大的补偿能力，英国和美国并未制定专门的大病政策。
　　（2）保障模式不同。根据保障模式的不同，这些国家的大病医疗保障可以分为两种：基于费用保障的大病医疗保障制度和基于病种保障的医疗保障制度。费用保障模式为所有疾病的患者提供保障，设定一定的自付费用额度，当患者的自付费用超过该额度后，超出额度部分的费用可以得到医疗保障的一定比例的补偿。例如，在美国，参保人花费超过一定额度时，处方药品可享受95%的报销；日本根据参保人的收入水平设置自付限额。病种保障模式只针对糖尿病、高血压和肾透析等需要长期治疗的慢性疾病的患者及癌症患者提供医疗保障，根据参保人的收入和自付费用情况设定一定的额度，参保人只需支付额度之下的费用，超过额度的费用全部免除，如德国和韩国。
　　（3）资金筹资渠道不同。美国重大疾病医疗保险由各商业健康保险公司承办，参保个人和企业向保险公司缴纳一定的保险费用，当患者发生医疗费用时，保险公司根据保单进行赔付。参加medicare的老年人在发生医疗费用时，medicare支付大部分费用。英国实行的全民免费医疗模式，由政府依靠税收筹集医疗基金。日本和韩国的重大疾病医疗保障模式通过国家立法进行管理，资金主要来源于单位和个人，政府通过财政拨款、税收优惠等方式给予补贴。1.2.2典型国家重大疾病医疗保障制度对我国的启示
　　通过对四个国家医疗保障制度及大病保障相关政策的分析可见，各国政府均结合本国的实际开展了一系列行之有效的大病保障措施，减轻了患者经济负担，在一定程度上满足了患者的医疗需求[16]。此外，为降低医保基金风险，提高运营效率，各国还采取了以满足患者健康需求为导向的医保支付方式改革、医疗机构内部市场化、加强政府监管等措施[17]，为我国开展大病保障工作提供借鉴。
　　（1）通过多种保障制度联合效应减轻大病患者经济负担。受筹资水平限制，目前我国基本医疗保障水平相对低下，新农合和城镇居民医疗保险实际补偿比只有50%～60%，大病患者自付费用仍然高昂，疾病经济负担必须通过大病医疗保险和医疗救助才能进一步减轻，在改善健康公平的同时，提高了这些医疗保障资金的效率，还可以发挥商业保险和社会慈善的作用。
　　（2）动态设计医保补偿方式。随着医保筹资水平的提高，探索提高医保支付封顶线，设置阶梯型报销比例使得费用越高的患者自付比例越低，扩大医保偿付范围等方式，不断降低大病患者负担。此外，考虑到老龄化和疾病模式的转变等客观因素，也可探索不同人群、不同病种的大病保障，有侧重地解决弱势患者就医问题[18]。
　　（3）转变医保支付方式，控制费用水平。医疗保障对医疗服务进行支付，是两个体系的衔接点；改革医保支付方式，转变医疗行为的激励机制，是两大体系协同发展的关键[19-20]。在大病保障体系的建设中尤其要注重这一点，因大病存在病程长、费用高等特点，后付制的支付方式将会使费用控制更加困难。因此，在未来大病保障体系建设乃至整个医保体系完善过程中，医疗保险支付方式改革应逐渐从粗放型的单一控费发展到集约型控费，在此基础上注重保障质量和效率，保障患者的切身利益。
　　……
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